处方（医嘱）用药评价方法课件

处方（医嘱）用药评价方法,反冲力 2006.10.28,处方（医嘱）用药评价方法,反冲力 2006.10.28 医药保健房间/room_entry3.jsp?hall_id=32950014,内容提要,一、处方（医嘱）来源 二、审核方式 三、质量审核依据 四、审核标准 （一）形式审核标准 （二）质量审核标准 五、工作方法 六、处方（医嘱）点评方式,处方管理办法 第8条、第10条对处方的书写规范作了明确规定； 第19条对药剂人员审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见。,卫生部要求医院授予药师： 考评权，对不合理用药的处方进行点评，定期公示； 对不合理用药的医嘱提出合理建议； 医院必须采取对医生合理用药综合评分，结果与效益工资挂钩等措施，这样才能够对合理用药起重要作用。,医院每日会产生大量处方（医嘱），其中包含许多与用药有关的信息，如将这些信息收集、整理后反馈给临床医师，或做成网络数据服务于临床，将具有积极的意义。 必须制订的处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范的审核转向用药合理性(即用药适宜性)的审核。,虽然目前药师所提供的信息与医师迫切需要的“病人针对性的用药信息”还存在一定差距，但药师在搜集这些信息的同时所积累的经验和知识是开展药学服务的基础。同时，这项工作本身就可作为医院药学服务的一部分。,在大力提倡药学服务的背景下，药师所从事的属于信息情报的奠基工作，需要服务于医、护、患的网络平台的配合，这是当前的首要任务。,一、处方（医嘱）来源,门诊全部处方(不包括保健干部等处方) ； 住院处方（医嘱）； 注意来源： 合法性 时效性,每月不合理用药处方登记记录。为临床提供有价值的信息、数据参考、用药建议，是药学工作的重要内容。 注意：门诊处方，大部分用药针对的是一些较轻病例和属于经验用药范畴的病例。,二、审核方式,形式审核： 即对“处方书写规范”的审核，包括无临床诊断、剂型错误或未写剂型、规格错误或没有、用法错误(无此项、无用法标志或中英文不匹配)、单张处方药品种类超过5种、涂改。,质量审核： 对“用药适宜性”的审核，包括重复用药、诊断与用药不符、用法用量欠妥、存在相互作用、抗感染药物。,不合理用药处方： 质量审核中出现的问题处方。 不合格处方数： 形式审核和质量审核中出现的问题处方总数。,三、质量审核依据,1.诊疗常规和治疗指南及文献资料（文献资料介绍方法应该备案）。 2.药品说明书和临床用药须知。 3. 如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准。如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准。（文献矛盾，看谁新，注意样本大小等）。,3. 各种相关法律法规如处方管理办法(试行)等。 4. 考虑有些药物受食物或酒精、饮料，中、西药相互作用的影响，以及药物与某些疾病相抵触的现象等因素影响的方面。 5.重点对抗菌药物的适宜性进行审核。,四、审核标准,制订审核标准依据：处方管理办法 （一）形式审核标准 1.处方内容与格式规范： 前记：费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。,正文：药品名称、规格、数量、用法用量。 后记：签名和/或加盖专用签章，药品金额。,2.处方书写规则：清晰度好 项目完整 1）处方用笔不能用红笔或铅笔（要保证保存效期内不退色）； 2）项目填写完整修改签字； 3）处方要与病历记录相一致药物质量文书的完整性与严肃性； 4）中药饮片要单独开具；,2.处方书写规则： 5）每张处方不超过5种需超过5种者注明理由、签名。 6）每张处方只限于一名患者的用药。 7）修改处方必须在修改处签名及注明修改日期。,2.处方书写规则： 8）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 不得自行编制药品缩写名或用代号。 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。,2.处方书写规则： 9）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 10）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。,2.处方书写规则： 11）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 12）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样是否相一致，改动是否重新登记留样备案。,3.药品名称要求 1）用中、英文不用拉丁文； 2）不准自行编写药品缩写或代号缩写名全国公认； 3）使用通用药品或研发公司专利药品名（采用通用药名是WHO制定合理用药指标之一；防止用药失误商品名称多而乱）。,（二）质量审核标准 1. 剂量、数量、剂型单位书写规则 1）剂量与数量用阿拉伯数字书写； 2）用法定的剂量单位、剂型单位用片、丸、粒、包（袋）等； 3）规格或剂量书写要规范如0.5mg不能写成.5mg； 4）用法用量的书写应具体明确；,5）不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句； 目的：安全用药，避免用药失误；用法、用量便于对处方审核防止用药失误； “遵医嘱”、“自用”形式书写：,在门诊：表示用法、用量医师已告知患者药师又无法回答，发药时明确用药交待是药师职责，药师失去了对处方审核权和告知患者用药知情权。 在病房：表示已将药品用法用量告知护士或病人，同样存在用药不安全因素药师无法审核。,2. 处方用量 1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状；一过性疾病如某些一般ADR。 2）处方一般7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。,2. 处方用量 3）明确用药量可酌情延长的适应范围： 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）。,2. 处方用量 4）特殊管理药品处方用量：特殊管理药品中麻醉药品一般疼痛患者要严格控制用法、用量； 癌症病人则应放宽用量和用药次数的限制改善生存质量；,原则：使用可放宽管理要严格；看病或凭病历、处方领取麻醉药品时要挂号、有病历记录、有医师开具处方，收回用过空针药瓶，严防注入社会。,3.处方用药适宜性进行审核 1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2）无指征用药物情况：处方用药与临床诊断的相符性；辩证施治用中成药的情况； 3）剂量、用法； 4）剂型与给药途径；,3.处方用药适宜性进行审核 5）是否有重复给药现象； 6）联合用药的合理性：是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 7）抗生素使用的合理性； 8）超常规用药的合理性；,3.处方用药适宜性进行审核 审核处方用药的适宜性： 1）根据临床诊断、患病人群、所患疾病审核处方所选药品、剂型、剂量、用药途经、用法、适应证、疗程等的适宜性； 2）纠正用药失误或不当，促进合理用药。,五、工作方法,五、工作方法,1.审核工作分为3个阶段 摸索阶段(1月3月)： 重点在“形式审核”摸索阶段，主要从处方书写角度分析处方质量，以为提高处方质量提供服务。这是因为，从处方书写不规范的原因分析，约有50的缺陷处方源于医师对药品性能及新进药品名称、规格、包装、剂型及用法用量无知或不熟悉。,摸索阶段(1月3月)： 这一阶段，药师应配合医院相关部门检查对处方书写的要求，制订统一的处方格式，加强与各科医师联系，规范处方的书写。,发展阶段(4月6月) ： 在“形式审核”的基础上加大对处方“用药适宜性审核”，即“质量审核”的力度。 工作框架形成阶段(6月以后)： 与医院相关科室共同总结、完善修订统一的标准、规章制度。,2.审核方法： 依据审核标准列出形式审核和质量审核的各个项目，将其制成Excel表格。每日处方由专人依照表格逐项审核处方并记录，以月为单位自动汇总。,3. 点评处方（医嘱）应有临床治疗思维 临床思维：指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程； 药学思维：指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。,临床思维与药学思维最本质区别： 临床思维：注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果； 药学思维：侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结合。 药学思维实际上是和临床脱离的。在这一点上，药师们对自身知识结构的偏窄问题，在用药评价中应有清醒的认识。,1）治疗思维 作出临床诊断，只是完成了临床思维过程的一个阶段。临床思维的根本目的不在于单纯得出诊断，而在于治疗病人。通过治疗对临床诊断进行检验，并修正与发展 。,限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十分充分的情况下做出的，带有假说的性质；即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生也不可能确知该病在病人体内引起的全部变化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实，药师在点评处方（医嘱）应有注意。,应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续，医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反应对所做的诊断反复审查、评价 。因此，药师在点评处方（医嘱）应注意。,医生采用的治疗措施，就其预期效果而言，不外乎三大类：消除病因（对因疗法）、缓解症状（对症疗法）和改善一般状况（支持疗法）。 医生在制订治疗方案时，必须考虑到多方面的情况：病因、病理变化 。,治疗应贯彻“少而精”的原则 。制订可行的最佳治疗方案 。 不仅要考虑近期疗效，还要考虑远期的预后影响，包括疾病的复发及播散，生存质量等 。因此，药师在评价长疗程用药应注意。,在实施治疗方案的过程中必须尽可能地调动病人的主观能动性。 治疗和康复的过程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治疗方案成为医患双方共同努力的目标，应注意病人的依从性。,发现治疗中的问题，分析其优缺点，努力改进已有的疗法，探索新的有效疗法，是临床医生和药师的责任，也是药物治疗中的临床思维。,现代医学的进步，创造了许多行之有效的治疗方法，临床各科专著多有记载。但是应该看到，和我们对于疾病的认识水平相比，和保障人类健康的实际需要相比，现有的治疗手段和效果都还有很大的差距。,2）影响用药评价的思维 主观性思维：诊断是医生对疾病的认识过程。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。感性材料收集得不全面，不详细，医生就无法在此基础上形成正确的诊断与治疗。,处方（医嘱）用药评价应防止用药评价主观性思维，如长期以来的观点认为，用强心甙期间忌用钙剂。但对伴有低钙的心衰患者，合用是完全必要的，因为强心甙的正性肌力作用依赖于钙离子，在心肌兴奋收缩偶联过程中，钙离子起着关键性作用，细胞外液缺钙时心肌收缩无力，可减弱强心甙的作用，中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响，重度高血钙才增加心肌兴奋性，引起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时，心肌收缩力及强心甙的作用可能减弱，缓慢滴注钙剂反而有利于纠正上述异常。,药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍评价医生用药。注意医生也容易出来主观性思维对病人进行治疗。如,患者，男性，59岁，支气管哮喘反复发作十余年，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。 处方： 氨茶碱 0.2g 3次日7日 阿替洛尔 0.025g 1次日7日 复方降压片 1片 3次日7日,用药分析： （1）选择性1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔当以小剂量应用时，可抑制心脏1受体而对支气管的2受体则影响较小，不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较大剂量以及某些能诱发哮喘的敏感的患者来说，1阻滞剂则可激发加重支气管痉挛，需要引起注意。 （2）据报道，阿替洛尔及某些阻滞剂类药物，可抑制氨茶碱的平喘效果，或许这也说明了患者对平喘药不敏感的原因之一。,静止性思维： 疾病是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断和治疗也是一个发展变化的过程。要把握具体病例的矛盾特殊性和病程的演变规律，往往只有在疾病的运动中才能实现。因此，药师必须防止静止性思维在评价医嘱用药的合理性的影响。,有些疾病的特征病象并不表现在整个病程，只是在其发展的某一阶段才出现，或者在疾病发展的一定阶段才表现出来； 有些疾病之间的相互区别，只有当疾病演进到一定程度时才能看得出来；有些疾病过程中出现的假象，只有反映疾病本质的主要征象出现时才能识别清楚。,因此，临床医生在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断和修订治疗方案。但医生容易忽视ADR和和药源性疾病。 药师在用药评价时应注意与ADR和药源性疾病区别。,有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前。常常当原有的诊断不符合病情的新发展时，有的医生不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固执原有结论，抱住初诊不放，势必导致误诊误治。应注意对病情的动态观察，随着病程的演进，不断修正自己的印象诊断，逐步达到对疾病本质的认识，尽早对患者做出正确的诊断和治疗。,如误服“樟脑丸（奈）”，按照樟脑中毒抢救，卫生球含有三种成分：萘、樟脑、对二氯苯，口服含有萘或者对二氯苯的合成樟脑丸中毒:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝肿大；寒颤、发热、腰痛、酱油色尿、溶血性贫血和黄疸；重症有急性肾功能衰竭、肝坏死。而樟脑油中毒没有特殊的毒性症候群。樟脑丸没鉴别和相应治疗。,片面性思维：人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断与治疗，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊误治。如高血压老年患者长期在医院开复方利血平片(北京降压0号)出现抑郁症，没有考虑高血压用的某些药可能引起，医生反加抗抑郁药阿米替林，未引起药师的注意。,由于专业分工的需要的限制，临床各科的医生各自都有收集和评价临床资料的特点，都有确定诊断和处理患者的习惯，但若对分科思维的局限性认识不足，则往往会把思维局限在所熟悉的部分疾病中，不自觉地设法以自己熟悉的病种对患者作出自圆其说的解释，就难免出现误诊误治。,如心血管理内科对自用复方利血平片(北京降压0号)的高血压老年患者出现消化性溃疡 ，不知道利血平能增加胃酸分泌，慢性胃炎、消化性溃疡患者禁用本药，开出北京降压0号+雷尼替丁处方，药师审方未发现，导致消化性溃疡大出血。,片面思维导致误诊还表现在偏信单项检查结果，由于现代检查手段日趋先进，往往可以直接得到有关疾病的某种现成的答案，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，它只能反映局部的、一时的、某一层次的变化，如果药师只根据单项检查所提供的数据或图像来肯定或否定某种疾病的存在，往往会循其谬误导致错误结论，易错误的评价出医生用药适应症不符。,表现性思维： 认识在于透过现象抓住本质。但是，现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度，在认识中易犯的毛病之一就是表面性。由于人体是一个有机的整体，任何疾病的发生发展和转归，都不是一种孤立的现象，临床医生应该透过现象，从各个系统、器官、组织的相互联系、相互作用、相互影响中，来分析病情的变化，以揭示疾病的本质和发展规律。,临床药师的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发