脑卒中的作业治疗3 ppt课件

偏瘫的作业治疗,南京医科大学 康复医学教研室,概述,脑卒中（stroke） 指脑血管病变后引起的血管痉挛、闭塞、 破裂后，造成急性脑局部循环功能障碍所致的临 床症状、体征和以偏瘫为主的肢体功能障碍。又 称急性脑血管意(cerebrovascular ccident,CVA）。 偏瘫 病灶对侧上下肢体的瘫痪，所有病侧锥体束损害所致，同时伴有锥体外系的损害,概述,分类和临床表现： 缺血性： 短暂性脑缺血发作（transient ischmic attack, TIA） 脑血栓形成（cerebral thrombosis) 脑栓塞（cerebral embolism) 出血性： 脑出血（cerebral hemorrhage) 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage) 三偏、颅高压症状、并发症表现、伴发疾病症状,偏瘫的运动障碍问题,1.异常粗大运动模式取代正常分离运动 联合反应 共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛 2.异常姿势反射 3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛 4.精细协调运动丧失 选择性的上肢及手功能丧失 丧失自发性反应 缺乏双手协调和眼手协调,偏瘫的运动障碍问题,5.偏瘫侧的忽略和认知障碍 偏瘫侧没有(或仅有错误)信息传往大脑 皮层,对偏瘫侧身体缺乏注意。 运动的方向感、理解能力异常,偏瘫的运动障碍问题,6.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性 原因：肌张力异常、本体感觉异常、 平衡反射异常 坐位下，身体不对称可以被引发 软瘫期患侧过分负重 痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.,对功能的影响,肢体运动能力丧失； 妨碍日常生活； 妨碍工作与社交 影响家庭与社会。,功能预后,中风后最常发生的1625%的中风病人不出现功能障碍 7090%在六个月内恢复一定的行走能力 36%的病人病后六个月上肢无功能,功能恢复六阶段理论,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,功能转归：,软瘫期痉挛期恢复期 持续低张力状态 软瘫期恢复期 软瘫期痉挛期后遗症期,功能预测,考虑三个方面的因素 自然恢复过程 对临床的康复反应 治疗本身的有效性,作业评估内容,1、身体能力评定 运动功能（brunnstrom、Fugel meyer评定) 粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能 力、站位能力、移动能力、手抓握、松开 功能、双手活动能力 精细的运动功能：手指的灵活性、运动速 度、需自发性反应的运动、双手技术,作业评估内容,感觉功能（浅、深感觉） 触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉 感、认知功能（MMS评定） 言语与吞咽功能 精神与心理状态,作业评估内容,2、作业能力评定 ADL评定（Barthel指数） 职业能力评定 环境评定 (相关评估见表),评估注意事项,评估内容应与作业治疗的目的一致 评估的结果应是病人实际功能实施的情况而非潜能，或仅是通过交谈所获得的印象下的结果 要避免因病人不理解治疗师的意图而出现的功能实施失败的情况,评估注意事项,在所有测试及功能性活动中，要观察偏瘫肢体的自发性应用情况，因为这种能力是感觉与运动功能改善的标志 当病人恢复部分运动的自主控制时，应及时评估病人实施选择性活动的能力 功能评估应是一个连续的过程，并与功能进展相适应,作业治疗目标,帮助和加快受损功能的恢复；作业能力完全恢复 发挥患者的的辅助、代偿能力，实现作业活动独立； 借助辅助装置，提高病人的自理能力和生活质量。,作业治疗的目的,预防由异常肌张力、不良姿势所造成的畸形 抑制异常的姿势、肌张力与运动模式 帮助最大程度获得偏瘫肢体主动的关节活动范围、肌力与协调能力 以正常运动模式最大程度自主地单侧或双侧使用偏瘫侧肢体,作业治疗的目的,恢复感觉、感认知能力，或减轻障碍对患者日常生活的影响 促进患者对残疾作出现实性的心理接受与调整 改善沟通与社交技巧,作业治疗的目的,提高患者的日常生活活动能力 促进患者重返家庭与社区，担当有意义的角色 帮助患者建立工作、娱乐、休息间的平衡,作业治疗计划的制订,治疗计划制订的过程是发现问题、解决问题的过程，可以促进患者或残疾者恢复最佳功能状态。 第一步 评估、动作分析、发现问题，提出解决 问题的方法， 第二步 制订治疗目标，设计和实施治疗计划； 第三步 评估治疗计划的结果，需要修正计划； 第四步 治疗计划完成后对治疗进行总结;,作业治疗中要考虑的因素,1.需要的功能元素，改良或适应的潜能； 2. 是否在病人的能力范围； 3. 克服功能障碍是否能达到目标； 4.完成活动的姿势、体位和方法； 5.完成活动的可接受标准；,作业治疗中要考虑的因素,6.活动的分级方法； 7. 不能完成活动，需要什么帮助； 8.采用正确的运动模式； 9.促进自发性的反应； 10.与日常生活动作相融合。,作业治疗中要考虑的因素,11.选择的作业活动确实是针对患者所存在的问题具有改善作用。 1 2.所选择的项目必须获得患者本身的认可，只有这样作业活动才能吸引患者的兴趣，诱发患者参与治疗的积极性，这是获得良好治疗效果的基本保证。,作业治疗中要考虑的因素,1 3.患者的基本情况：包括性别、年龄、障碍及恢复程度、认知水平、心理因素以及文化修养程度、社会背景和患者本人的兴趣、爱好等。 14.讨论选择的作业活动所能收到的效果是否与患者的治疗目标一致。 15.治疗师必须对作业活动的特点、操作程序，以所需要的患者身体及心理机能有充分的了解。 16.对患者的动手能力给予充分的预测,作业治疗的方法,1、针对功能进行作业训练 恢复运动功能的训练 恢复感觉功能的训练 日常生活活动能力的训练,恢复运动功能的训练,上肢运动功能恢复的分期 期 上肢和手无功能 1期 上肢有少许功能，手无功能 2期 上肢无或有一点功能，手有抓握功能 - 期为急性期 期 上肢有功能，手有集团性抓握功能 为痉挛期 期 缺乏精细功能 进入恢复期,急性期的训练,训练目的 避免挛缩与异常姿势 获得身体对称性 良好平衡反应下的重心转换 建立病人对双侧肢体的意识 避免腰痛、肩痛等继发性情况,急性期的训练,训练性活动 肢体正确的位置摆放 原则上要求每2小时更换一次体位 保持良好的卧位姿势和肢体位置 1）患侧卧位 2）健侧卧位 3）仰卧位,体位摆放时的注意事项：,1）床应放平，床头不得抬高。 2）手中不应放置任何东西，不能让手处于抗重力的体位。 3）最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是象通常那样斜卧。 4）枕头大小和硬度应合适，准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体不同部位。 5）不应在足底放置任何东西， 6）为防止足下垂，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。踝关节最好保持在中立位。,急性期的训练,叉手下的过身体中线的活动 模拟性的日常生活活动动作，如抹桌子、擦玻璃、推椅子等,急性期的训练,（3）保持正常的关节活动度 （4）保持坐位姿势：必须掌握两侧对称的原则。 1）床上长坐位 2）采取轮椅坐位时,痉挛期训练,训练目的 预防、控制痉挛和异常运动模式的出现和发展 强化上肢已恢复的功能 诱发上肢其它功能及手功能的出现,抑制痉挛,在针对进入痉挛期患者的治疗过程中，首先是预防，应注意： 在训练中的放松和休息，避免急速的、过度用力的动作； 在患侧上肢痉挛比较明显的阶段，避免做对手的抓握机能要求较高的动作； 避免过度使用健侧手，过渡使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。,抑制痉挛,作业活动中对抗痉挛体位的应用 支具应用对抗痉挛（AFO、伸碗支具） 作业活动中活动量控制 感觉刺激技术 采用牵拉、挤压、快速磨擦等方法来降低患上肢的张力。如利用负重练习或在负重状态下的作业活动以降低患上的肌痉挛,关节活动度的维持和改善,作业活动：例如，砂板磨、桌面上的简单游戏，进行这两项活动时，都可以用健侧手掌按压在患侧手掌上面，保持患侧手指的外展，同时，前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。砂板磨的木架可以根据需要调节倾斜角度 制作并佩戴分指板和腕关节背伸、拇指外展的矫形器，保持手指伸展,恢复期的治疗,一旦患者病情稳定，能够在治疗室接受系统全面的评定和康复治疗，患者就进入了恢复阶段。此阶段的治疗目标为： 进一步维持和改善关节活动范围 患肢随意运动和四肢的协调性获得最大限度的增加 提高患者日常生活自理能力 为提高功能正确的运用矫形器 职业前训练以及社会心理的支持。,功能性运动训练：,随着患者病情进入稳定恢复期，临床上绝大部分患者或多或少都会出现不同程度的痉挛和联合反应，如果不及时给予抑制，会相继出现病态的肢位、姿势及异常的运动范型，极大的影响机体机能的恢复。,针对协同运动的训练：,协同运动多出现于脑卒中的恢复初期，最常见于肢体刚刚出现随意运动的阶段。表现为上肢或下肢的各个关节共同屈曲或者共同伸展，而每个关节很难进行独立的运动。 作业疗法必须设法打破这种协同运动模式，逐步确立各个关节的分离运动。,进行分离运动训练应注意以下几点：, 避免选择过于复杂的动作和活动。 按照从近端到远端关节的顺序分别训练。因为，如果没有近端关节肩关节的良好的稳定性和独立性，无法发挥远端关节的机能，即使远端关节手的操作能力再强，也无法充分应用。 举例：持球、持棒动作,3）上肢基本动作训练：,生活中的很多活动都是由一系列独立的动作组合而成的，多数患者最初都很难完成一连串的连续动作，必须将活动的各个步骤分解开来，指导患者逐一练习，最终实现完成连续动作的目标。,以手拿起桌面上的水杯饮水动作为例，分析上肢、手的基本功能,A伸手向目的物（将手伸向桌面上的水杯）， B抓握（拿起水杯）， C运送（将水杯移至口边饮水）， D将目的物放置在应有的位置（将水杯放回桌面上）。 针对上肢的机能训练，作业疗法有许多活动项目可供选择，这里介绍几种以供参考，治疗者必须根据患者的实际情况，选择最有效、最适合患者的作业活动项目。,作业活动举例, 向前推动球体的活动：恢复初期，在患侧肩的稳定性不够充分的阶段，可以通过Bobath握拳（Bobath握拳：两手交叉握拳，注意患侧拇指在外。 推球活动可以分成以下几个阶段： ABobath握手状态下在桌面上进行 B桌面上向前滚动圆柱体的活动阶段 C地面上推动巴氏球的活动阶段,作业活动举例, 木钉盘活动 双手协调动作训练 例一：坐位下以患侧上肢负重，用健侧上肢进行木钉盘、拼图等活动，通过道具摆放位置的变化，练习身体重心转移时的上肢支撑能力。,作业活动举例,例二：立位下，患者用患侧手固定桌面上的尺子，健侧手用笔画线。 例三：简易印刷作业，这项作业活动所需要的工具和材料有：将刻好的版画或用橡胶雕制出的图案粘合在一厚板上作为模块、纸张、油墨或者用水彩颜料。 活动过程中的关键动作有两点： 一是患侧手作为辅助手的应用 二是印完一幅后翻转模块进行油墨涂抹时的动作，需要患者完成难度较大的前臂旋后动作。, 训练手指抓握及精细操作的活动,临床上训练手的抓握能力的活动项目很多，几乎日常生活中所有的动作都与手的操作有关系。因此可以说，只要设计合理，所有的日常活动、文体娱乐活动都可以应用于手的机能训练上来。,作业活动举例,A选择各种规格的木钉或铅笔等，拿在手中并将其上下或前后翻转，有利于提高手的灵巧性。另外，市场上出售的儿童成套玩具，都含有手的捏、插、拔、拧、转等多方面的功能，具有一定的治疗意义。,作业活动举例,B棋类、扑克、麻将等活动，既有娱乐的作用，又是训练手指对粗、细、大、小、方、圆等不同规格、不同形状的物体的良好机会。,利手交换训练,是否进行利手交换，一方面可根据患者病后三个月患手的功能状态；另一方面，也应根据患者的需求而定。尤其是与患者的职业关系较大时。,文字书写能力训练：,首先，针对患者手的机能进行改善，设计一些练习腕关节、手指灵活性的活动内容。尤其是腕关节、手指的快速、应变性动作。例如：擦黑板、擦桌子、拧螺丝、用卷笔刀削铅笔等动作。,恢复感觉功能的训练,感觉训练的内容应与感觉评估的结果相吻合 感觉功能的训练不应与运动训练割裂，必须建立感觉运动训练一体化的概念 正确的感觉依赖于身体良好的位置、正常的肌肉张力与正确的运动方式 提供不同的刺激物 与日常生活活动相结合,感觉训练的原则,A纠正肌紧张使其正常化，抑制异常姿势和病理性运动模式。 B避免由于施加感觉刺激而引起的痉挛加重。 C可以选择多种类的刺激方式，但每一种刺激或者同一个动作需要反复、多次、长期地进行。 D根据感觉障碍的程度选择适当的训练用具和训练方法。 E感觉训练要由易到难，由简单到复杂，循序渐进。, 感觉训练的方法举例,A利用坐位时患侧上肢支撑体重的方法，达到同时训练运动机能和感觉机能的目的。在支撑手掌的下面，可以替换放置一些手感、质地不同的材料。, 感觉训练的方法举例,B木钉盘活动 充分运用在感觉训练方面。将制作的一些木块、木棒，在其周围分别缠绕一层各种不同的材料， 如丝绸、纱布、海绵等，指导患者拿放 C. 文体活动 利用各种球类，如兵乓球、网球、高尔夫球等的球，以及充当棋类游戏的棋子进行加工后使用。总之，生活中可以接触到的各种物体的刺激，都能够提供给患者。,日常生活活动能力的训练,针对障碍或缺失的部分尽早训练 提高日常生活活动能力不是训练的唯一目的 训练活动应贯穿作业治疗的全过程,中风病人康复图谱（3） 病人的仰卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定于枕头上,不要灵活能动 3.双侧肩关节:固定于枕头上 5.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直;肘、腕、指关节尽量伸直 6.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上 （图中阴影代表偏瘫侧）,偏瘫康复护理技术,中风病人康复图谱（2） 病人的偏瘫侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定 3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋 5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上 6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直 7.健侧上肢:放在身上或枕头上 8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（4） 病人的健侧侧卧睡姿 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.头位要固定，和躯干呈直线 3.躯干略为前倾 4.偏瘫侧肩关节:向前平伸 5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角 6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上 7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡 8.健侧下肢:膝关节、臀部伸直 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（5） 病人的患侧翻身 要点： 1.床铺必须尽量平整 2.病人屈膝平躺；足跟紧着床铺 3.方法：一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，接着就着枕头移动肩关节，使病人翻转 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（6） 病人的健侧翻身(1) 要点： 1.偏瘫侧膝关节屈曲 2.病人双手紧贴一起 3.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3侧卧 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（7） 病人的健侧翻身（2） 要点： 1.病人双手紧贴一起 2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（10） 病人卧位到坐位 要点： 1.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧 2.病人自行用健侧手撑住床铺 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（9） 病人坐姿 要点： 1.床铺尽量平，病人下背部放枕头 2.头部：不要固定，能自由活动 3.躯干：伸直 4.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧 5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（1920） 病人轮椅坐姿 要点： 1.下背部放置一个枕头 2.病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势 3.双足平放地上，或平凳上 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（14-6） 把病人从椅子移到床铺(1) 要点： 1.图14、15:（1）康复师站在病人面前（2）康复师用躯干和上肢支撑病人，从肩部把病人引起（3）病人偏瘫侧膝关节抵在康复师双膝之间（4）把病人重心移到自己脚上（5）由病人肩部牵引病人上升下降（6）康复师把手放在病人臀部帮助病人重心转移，而病人偏瘫侧下肢位置有康复师双膝控制 2.图16协调活动:康复师在另一侧，弯曲病人，用双手扶住病人臀部，双肘支撑病人，用一脚支撑病人防止病人在移动中滑倒 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（178） 把病人从椅子移到床铺（2） 要点： 1.图17:（1）病人不要支撑于椅子上（2）确保地板不滑（3）病人双手相握（4）病人重心前倾（5）病人重心转移撑起身体（6）转向椅子（7）通过肩关节引导病人 2.图18病人自行移动:（1）病人前倾使重心前移，伸出双手（2）抬起身体，可能的话，起立（3）绕偏瘫侧转移身体 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱（11-3） 帮助病人活动 要点： 1.图11:病人躺在偏瘫侧;病人自行用健侧手撑住床铺,康复师抵住健侧臀部,引导患侧肩关节向下 2.图12:被动牵引病人移动:病人要学会把重心分别向两侧转移,以利前行;病人偏瘫侧手伸直;学会肩和骨盆协调运动 3.图13:病人自行持续使偏瘫侧手向前牵引 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱之日常自理能力训练（1-2） 穿衣和脱衣 一.穿衣如图 1.选择合适衣服;确保重量合适;训练偏瘫侧下肢也能够到衣服 2.训练偏瘫侧,上肢移动应用 3.康复师要为病人制定切实可行的训练计划 二.脱衣如图2 1.首先维持坐姿平衡;偏瘫侧上肢应放在两膝之间,以防痉挛;用健侧手把衣领拉出头部;用双膝夹住袖子把健侧袖子退出;用健侧手退出偏瘫侧袖子 2.要练习肩部协调动作 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱之日常自理能力训练 盥洗 要点：一.把毛巾放在健侧手上如图5 1.训练使用患侧手帮助固定毛巾 二.用患侧手清洗健侧上肢如图6 1.用健侧手把毛巾放在患侧手上；把健侧手放在面前 2.要引导病人练习患侧手清洗动作；康复师在偏瘫侧支撑病人偏瘫侧肘关节；保持病人肩关节向前；康复师握病人患侧手一起做清洗动作；部协调动作，防止上肢痉挛；防止用力过度造成偏瘫侧肩关节脱位,中风病人康复图谱之日常自理能力训练 盥洗洗脚,中风病人康复图谱之日常自理能力训练（11-12） 穿内衣 要点：一.穿内衣(图11) 1.内衣放在健侧大腿上;健侧手把患侧手伸进袖子拉好;健侧手伸进合适袖子;健侧手套头 2.当把内衣套头时,身体会有轻微动摇,保持病人平衡 二.穿衬衫(图12) 1.开始姿势同图11,把衬衫放在偏瘫侧膝盖上;偏瘫侧上肢自然放在两腿之间;衬衫偏瘫侧袖子放在两腿之间;健侧手帮助拉患侧手衬衫袖子;健侧手把衬衫袖子拉上,中风病人康复图谱之日常自理能力训练（13-14） 穿袜穿鞋 要点：1.开始姿势如(图7) 1.穿袜(图13)用健侧手食指拇指将袜子撑开套在患侧足上,往上拉 2.穿鞋(图14)先把鞋子套入脚趾,患侧手抵住患侧膝盖加压;健侧手拉鞋梆 （图中阴影代表偏瘫侧）,中风病人康复图谱之日常自理能力训练（16-19） 饮食 要点： 一.坐在桌子前面(如图16) 1.桌子不宜太复杂 2.尽量使用普通餐具,但普通盘子是多余的 3.防滑垫子应有用处 二.进食(图17-18) 1.保持桌子前正确坐姿 2.偏瘫侧上肢往前抵住桌子 3.训练用健侧进食(特别是优势半球病变) 三.吞咽 1.教育病人细嚼慢咽,防止呛咳 （图中阴影代表偏瘫侧）,就业前的作业活动,通过作业活动指导患者学习如何合理设计、计划，高效率地完成工作任务，需要治疗者根据患者机能水平、兴趣爱好、治疗的目的等多方面因素精心选择。通常应遵循以下原则：由浅至深、由易至难，具体就是：完成一件作品所需时间由短长；作业程序由少多；使用工具材料类由少多；操作工具的方法由易难；操作工艺由简单复杂。,作业活动选择,针对恢复期的患者可以利用的作业活动有以下数种：编织、刺绣、瓷片工艺、折纸工艺、剪