黄疸2011.7.14

黄 疸,图 黄疸,定义：黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1mol/l(1.0mgd1)，其中结合胆红素3.42mol/l，非结合胆红素13.68mol/l。胆红素在171342mol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过342mol/l (20mgd1)时出现黄疸。,胆红素形成、代谢和排出途径,黄疸的分类, 按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸, 按胆红素性质 非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸,尿胆红素（）尿胆原（+）,粪（尿）胆原,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统,网织红细胞5%,血 液总胆红素其中非结合胆红素比值80%以上,溶血性黄疸的发病机理,溶血性黄疸,病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。,临床表现：一般黄痘为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 实验室检查：血清TB增加，以非结合胆红素为主。由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素(+)尿胆原(+),血 液结合胆红素 非结合胆红素,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素(肝细胞坏死),坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍,粪（ 尿 胆 原,肝细胞性黄疸,病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。 由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。,临床表现： 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 实验室检查： 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。 尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。,梗阻性黄疸的发病机理,尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,血 液 结合胆红素 非结合胆红素,胆汁淤积性黄疸,病因和发病机制 肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病(如华支睾吸虫) 肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆 汁淤积(如氯丙嗪，甲基睾丸酮 等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期 复发性黄疸等。 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。,临床表现 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 实验室检查 血清CB增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,常见的成人先天性非溶血性黄疸, 非结合胆红素增高型 Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。 结合胆红素增高型 Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨 PT 正常 延长 延长 对V1tK反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,黄 疸 的 诊 断和鉴别诊断,黄疸的识别 部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。 假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。 色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色,病史年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、结石、肿瘤接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接 触史过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后妊娠： 妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者,症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者 低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡 高热 恶性淋巴瘤 间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色病程：病毒性肝炎 一般24周自行消退 胆石症 间歇性 癌肿 进行性加深 药物性 出现较快，消退也快,体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸,实验室及其他检查 肝功能代谢试验血液学检查B超、CT或MRI检查腹腔镜检查和肝穿刺活检,机械性梗阻原因,良性：结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见）炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连遗传：先天性胆道闭锁肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性：肝癌肝门部癌胆总管癌胆囊癌 发现既已晚期壶腹周围癌 黄疸出现较早胰头癌（最多见） 可切除者，52无痛黄疸十二指肠乳头癌腹腔内淋巴结转移周围脏器肿瘤压迫,梗阻性黄疸的病理生理学 1,梗阻性黄疸对全身脏器的病理生理作用是人们 关注的焦点之一。梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外， 多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。尤其是机体免疫系统受到抑制。,梗阻性黄疸的病理生理学 2,免疫功能： 梗阻性黄疸时,网状内皮系统功能受到抑制,细胞免疫功能低下,血中内毒素水平升高,直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。由于黄疸使正常的胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道的细菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%的肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循环。此外，梗阻性黄疸时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞后产生肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。,梗阻性黄疸的病理生理学 3,肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。肾功能： 梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。,临床分类,胆红素成分：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升高为主。高结合性胆红素血症 梗阻性黄疸 血清，直接胆红素升高为主。,胆红素来源：肝前性黄疸肝细胞性黄疸肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理 外科性黄疸,临床资料 1,病史：原发疾病症状： 皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、 腹痛、发热、寒战 尿、粪色泽体征： 肝、脾、胆囊情况 腹水,临床资料 2,实验室检查：血清胆红素： 测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须6080，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199,临床资料 3,影像诊断学： 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复,临床资料 4,PTC和或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。,临床资料 5,其它： 肝脏活组织检查十二指肠引流胆道系统X线检查腹腔镜检查核素检查治疗性试验,梗