腹满寒疝宿食病9

金匮要略选读,腹满寒疝宿食病脉证治第十主讲 牟慧琴,本篇提要：,本篇论述腹满、寒疝、宿食病三病的脉证和治疗。,1、三病概念,腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候，常兼腹痛。寒疝：是感寒而发作的腹中急痛，痛势急迫，不兼腹胀。其典型表现是绕脐痛。宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。,2、三病合篇意义：,病位都在胃肠；病变范围均在腹部；三者都有腹满、痛、大便难的证状表现；腹满以腹部胀满为主，寒疝病以腹痛为主、宿食以腹部胀满、疼痛、嗳腐参见；治疗上有些方剂可以互用，即说明三病有相互联系的病机存在。,3、与现代医学疾病之对应：,腹满可出在不同的临床疾病过程中：特点：腹胀、满、兼痛。可出现在如黄疸病，湿困中焦之腹满，可出现在如肝病，气滞不舒而脘腹张满。可出现在如脾胃病，饮停胃脘，食不消化。脾虚不运，寒积中焦，腹满疼痛。可出现在肾病，脾肾阳虚腹满，腹胀大等。,原文1：,趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1）,解词：,胠：古腋字，指胸胁两旁当臂之处。 趺阳脉：足背上五寸，骨间动脉处，即阳明经冲阳穴。,尤怡金匮要略心典：,“趺阳，胃脉也；微弦，阴象也。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满，设不满，则阴邪必旁攻胠胁，而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛。然其寒不从外入而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也，故不当散而当温。”,腹满病病因病机分析,趺阳脉：脾胃脉，足阳明胃经冲阳穴。趺阳脉，胃脉也；微为阳气不足；弦为阳虚生痰饮。以阴实加虚阳，脾胃气机阻滞，则为腹满。胃脘气机阻滞：则胃失和降，症状见：腹部胀满疼痛，大便困难。脾脏气机阻滞：则寒湿瘀阻经脉，腹部寒凝胀满疼痛。,腹满病病因病机,趺阳脉微弦： 微：胃气虚衰 弦：脾虚生痰病因：脾胃阳虚，脾虚内生痰饮； 胃虚不能和降，积食不化；病机：脾虚生痰，寒湿瘀阻气机；胃虚积食成实；均导致实滞肝脉，疏泄不利，气机阻滞，产生胀满。,腹满病症状，治则。,症状：腹部胀满，甚至疼痛，或两胠疼痛，大便难，呕吐、甚则四肢逆冷。治则：病在胃，用攻下方法；实祛胃自和。 病在脾，用温阳方法。阳气充则寒饮 自消。因为脾胃治法不同，故腹满首辨虚实。,腹满虚、实辨证方法：,依据四诊方法辨别：病在脾则为虚寒，病在胃则为实热。,原文：,病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（3）腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）,提示了寒下法的两个应用指征：,“舌苔黄”。提示实热积滞，可用攻下。“未下”。提示正气未损，能耐攻下者可用。“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 （持续性疼痛）,提示了虚寒腹胀的特点：,腹胀有消减时，反复发生。,腹满虚实辨证方法：,问：腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。虚 腹满不减，减不足言，当须下之， 实按：病者腹满，按之不痛为虚，无热为虚。 痛者为实，可下之。 有热为实。望：舌淡苔白者，温之。为虚。 舌黄未下者，下之黄自去。为实。切：弦细弱迟为虚；滑大洪数为实。闻：呕吐物清浠无味者为虚。呕吐物酸腐者为实。,以症状判别病位在胃、在脾：原文,病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死。（4）脾气虚寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。（5）脾阴虚夫中寒家，喜欠。其人清涕出，发热色和者，善嚏。（6）胃气虚中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（7）脾阳虚,分析4条：曹家达金匮要略发微：,“病者痿黄，寒湿之象也。燥而不渴，寒湿隔于中脘，胃中无热而津不上输也。胸中寒实而利下不止，是为上下俱寒，阴阳俱绝，故仲师以为必死。”,分析原文4条,脾气衰败，精不上荣，故面色萎黄。口不渴为里无热，无热而见烦躁，非阳明之热，是胸中寒实内结，阴盛阳微所致，属于阴燥。如再兼下利不止，则阳衰阴竭，脏气下脱，正虚邪实，攻补难施故属死证。,分析原文5条,弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是脾虚内生寒饮，阳虚生外寒是也，故啬啬恶寒。弦脉又属肝，肝脉布两胁，阳虚寒凝经脉，故胁下拘急而痛。脾虚卫外无能，感寒则入里，寒凝经脉而腹部疼痛；寒邪束表，则啬啬恶寒。,分析原文6条,感邪之人，在表之阳虽受阻遏，但里阳不虚，仍有伸展之机，故常呵欠。鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪，正邪相争的现象。由于里阳不虚，正气有驱邪外出之势，故常嚏。,分析原文7条,感受寒邪后，很快发生下利。这是中阳素虚，卫外乏力，感寒后，寒邪直犯中焦，故腹痛下利。又因下利更损阳气，不能驱邪外出，故欲嚏不能。,脾肾阳虚，感受寒邪,夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。 （8）,分析原文8条,体质瘦弱者为脾虚之人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷，外寒引动内寒，寒凝气结。 “谷气不行”，为脾虚胃弱，运化失职，导致大便不通，治宜温下；血虚寒凝，腹痛绕脐，此属寒疝，治宜温通经脉。治疗性诊断：下后气冲者为肾虚；不冲者为脾虚。,分析原文8条,如误用苦寒药攻下，不仅风冷不去，更伤中焦之阳。如误下后，其气上冲者，说明正气已虚。如无上冲现象，可知正气较强，邪气陷于心下，聚而成痞。,1、腹满兼太阳表证（太阳阳明并病）：,病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9）,本条论述腹满里实兼表寒的证治。,外感十日之后见腹满（以胀为主）脉浮而数 脉不浮紧病邪传里，里重于表邪已化热饮食如故胃气素强，病变重点主要在肠,表邪未解，阳明腑实的治法。,治则：行气除满 ，疏表散寒，表里两解。方解：朴、枳、黄、攻下积滞；桂枝汤去芍药散寒温通解表。姜枣草安中，以防内外并攻而伤脏气。,2、腹满，阳明府实痛而闭证：,痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴三物汤方：厚朴八两 大黄四两 枳实五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。,本条论述邪实闭气的腹满证治。,“闭”为大便不通，失气亦不传气机闭塞之明证实热内积，气滞不行，且气滞重于积滞，故用承气之意义，厚朴三物汤破气攻下。厚朴破气故不用芒硝者，以其入血分，防伤血。本方以厚朴为主药，承气破气攻下；大黄、枳实去积通便攻下，故适用于邪实闭气之证。,症状与治疗,腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减）大便闭结不通，亦无失气 。破气行滞，通腹泻热厚朴三物汤 厚朴8 大黄4 枳实5小承气汤 厚朴2 大黄4 枳实3厚朴大黄汤 厚朴一尺 大黄6 枳实4（方剂比较）,尤怡金匮要略心典,“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。”,3、腹满兼少阳的腹痛证治。,按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12)大柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 枳实四枚（炙） 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。,论里实兼少阳证的心下满痛证治,症状：按之心下满痛实邪停聚于上腹心下 病机：实邪郁滞于胆胃心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁之处治法：和解少阳并攻逐阳明，双解表里方剂：大柴胡汤方：,尤怡金匮要略心典：,“按之心下满痛者，为有形之实邪。实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。”,4、腹满，阳明府实证治：,腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13）,4、腹满，阳明府实证治：,症状：腹满胀痛，大便困难病机：实热内积，气滞不行，且积滞与气滞并重，用承气汤，治法：软坚散结，行气通下。方剂：大承气汤,5、虚寒腹痛证治：寒饮逆满证,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆痛，呕吐，附子粳米汤主之。（10）附子粳米汤方：附子一枚（炮） 半夏半斤 甘草一两 大枣十枚 粳米半升上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。,词解,雷鸣切痛：雷鸣，形容肠鸣的声音；切痛，腹痛的厉害。,5、虚寒腹痛证治：寒饮逆满证,症状：呕吐，不能饮食，腹痛雷鸣切痛，胸胁逆痛。病机：脾胃阳衰，下焦寒饮逆犯中焦，寒凝经脉。 治法：散寒降逆，温中止痛。 方剂：附子粳米汤辨证要点：以疼痛部位确定疾病病位。,朱光被金匮要略正义,“附子温通三焦以散阴寒，半夏降逆以止呕吐，粳米甘草以扶持胃气，犹大建中之意也。然寒气充塞，治贵温通，无取人参、胶饴之守，且脾为稼穑之区，胃为仓禀之府，腹痛呕逆，脾胃伤极，用粳为所以承土德培元气也。”,6、虚寒腹满证治：脾虚寒盛,心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）大建中汤方：蜀椒二合（去汗）干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。,6、虚寒腹满证治,症状：呕吐，不能饮食，腹部见肠型胃型，病机：脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气攻冲，寒凝经脉。 治法：温中散寒，温补脾胃 。方剂：大建中汤辨证要点：以固定疼痛部位确定疾病病位。,7、寒实腹满证治,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）大黄附子汤方：大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。,7、寒实腹满证治,症状：腹部疼痛偏于一侧，发热，压痛。病机：脾胃阳虚，寒实内结，阳气郁滞。治法：温经祛寒，推陈致新，散寒通阳。方剂：大黄附子汤,尤怡金匮要略心典,“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之热，则寒性散而走泄之性存是也”,8、虚寒厥逆腹满证治,寒气厥逆，赤丸主之。（16）赤丸方：茯苓四两乌头二两(炮)半夏四两(洗)一方用桂细辛一两千金作人参上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。,8、虚寒厥逆腹满证治,症状：腹部疼痛，四肢逆冷，呕吐。病机：脾肾阳虚，水饮内盛，水饮上逆。治法：散寒止痛，化饮降逆。 方剂：赤丸,9、寒疝腹痛证治,腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（17）大乌头煎方：乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,9、寒疝腹痛证治,症状：脐腹部疼痛，四肢逆冷，白汗出。病机：脾肾阳虚，寒凝经脉。治法：温散寒邪，温通经脉止痛，。 方剂：大乌头煎,程林金匮要略直解：,“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛，不可俯仰，故用之以治绕脐寒疝痛苦。治下焦之药味不宜多，多则气不专，此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚，甘能解毒药，故纳蜜煎以制乌头之大热大毒。”,10、寒疝血虚腹痛证治,寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主。（18）当归生姜羊肉汤方：当归三两 生姜五两 羊肉一斤上三味，以水八升，煮取六升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。,10、寒疝血虚腹痛证治,症状：脐腹部疼痛，伴见胁痛里急。病机：脾肾阳虚，肝寒而经脉淤滞。治法：养血散寒 ，温通经脉止痛，。 方剂：当归生姜羊肉汤,11、寒疝兼有表证的证治,寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19）乌头桂枝汤方：乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。,11、寒疝兼有表证的证治,桂枝汤方：桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。,11、寒疝兼有表证的证治,症状：脐腹部疼痛，手足不仁，身疼痛。 病机：脾肾阳虚，外感寒邪，表里俱寒。治法：乌头祛寒温通止痛，桂枝汤调和营卫以散表寒。,徐彬金匮要略论注,“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，营卫俱不和，更灸刺诸药不能治，是或攻其内或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而合桂枝全汤以和营卫。所谓七分治里，三分治表也。”,12、宿食脉证及方治。,问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 （21）,13、宿食下利的治法。,脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（22）,14、宿食攻下的治法。,下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（23 ）,15、宿食停于上脘的治法,宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（24）瓜蒂散方：