ICU患者营养治疗选择策略

ICU患者营养支持治疗选择策略,周口市中医院重症医学科刘洪喜,常见ICU患者的类型及代谢特点营养不良及营养风险评估营养治疗的意义营养治疗途径的选择肠外营养治疗肠内营养治疗营养治疗相关并发症营养治疗的监测,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,危重病患者大多存在蛋白质-能量营养不良的风险。 机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反应包括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。 1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿 2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。 3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生 4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源）,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良的分类1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症2.与慢性疾病相关的营养不良：疾病导致的慢性炎症反应，程度为轻到中度3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症反应为急性的，程度为重度,营养风险筛查与评估,营养风险筛查欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002）目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。原发疾病对营养状态影响的严重程度；今期内（1-3月）体重的变化；今1周饮食摄入量的变化；体重指数（身高、体重）。,营养风险筛查与评估,第一步：首次营养监测。1.BMI4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳合并重症胰腺炎，高脂血症，动脉粥样硬化患者慎用老年患者，应降低脂肪的补充量， 0.51.0g/kgd，每周补充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。,（3）氨基酸/蛋白质蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白质的组成中，氮的含量相对恒定，约占16%，每克氮含有6.25g蛋白质。每克蛋白质提供4千卡热量。推荐剂量：重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始，肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.81.2g/（kgd），在疾病恢复阶段，可达到12g/（kgd）。非蛋白热卡氨基酸氮（热：氮比）一般控制在150200Kcal1g氮；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到1001。制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。,机体每日所需蛋白质机体情况 每日需要量非应激 0.8g/kg应激 1.0-1.5危重患者 1.2-1.5肾衰、无应激、无透析0.6-0.8肾衰、应激、无透析 0.8-1.0血液透析 1.2-1.4腹膜透析 1.2-1.5,（4）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/d。电解质应每天供给，推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂，推荐剂量为1支/d。,（5）维生素肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9水溶性维生素常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加维生素的供给量。,（7）微量元素推荐摄入量：（表3）常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加微量元素的供给量。,谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞的主要营养底物，能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产生，促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡，避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),-3多不饱和脂肪酸，鱼油，-3脂肪酸能够防止花生四烯酸代谢形成促炎因子,精氨酸：应激状态下是条件必需氨基酸，在氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用，补充精氨酸能减少感染，缩短住院时间忽然机械通气时间，但对病死率的影响不确定。,肠外营养支持治疗时，各种营养素应同时进入体内，应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的利用吸收，减少代谢性并发症（高血糖、电解质紊乱）；降低液体渗透压，减少对静脉的刺激，减少管道的链接和输液瓶的更换操作，降低感染发生的几率。,TPN配方的计算,1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入水量2.计算糖和脂肪的需要量3. 计算蛋白质的需要量，选择合适的氨基酸液，根据总氮量，确定其用量4.确定电解质、维生素、微量元素的用量,总热量需要量的计算方法一、按照基础能量消耗计算总热卡需求量：总热卡=BEEx活动系数x应激系数首先根据Harris-Benedict（HB方程式）计算出每天的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高（cm）和年龄（岁）。男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x体重+5.0x身高-6.67x年龄女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x体重+1.85x身高-4.67x年龄,然后，根据活动量和应激情况估算热卡需要量1.活动系数（AF）：卧床患者活动系数为1.2；非卧床患者为1.32.应激系数（SF）：一般性手术、无并发症患者，应激系数为1.1.；恶性肿瘤患者，应激系数1.1.-1.30；骨折患者，应激系数为1.35；烧伤患者。应激系数为1.20-2.00；脓毒症、MODS、ARDS等患者，应激系数为1.60-1.80.,方法二：按照实际情况计算估算热卡需求量：多数患者热卡需求量在25-30Kcal/kg.d，高代谢状态30-35Kcal/kg.d，镇静状态的患者能量需求减少20%.肥胖病人，所需热量根据理想体重计算；非肥胖病人，所需热量根据实际体重计算。,配制营养成分第一步：计算非蛋白热卡非蛋白质热卡由糖、脂肪提供，所提供热卡占总热卡的85%-90%.1.葡萄糖，占非蛋白热卡的50-60%。2.脂肪乳：3.糖：脂50：50；60：40第二步：热氮比确定为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的充分利用，严格掌握非蛋白质热量与氮的比值（热氮比）很重要；重症病人的营养支持时热氮比可降至150-100kcal：1gN，热氮比保持在200：1以下，可以使受损的肝脏迅速恢复。,第三步：补充电解质和维生素1.电解质2.维生素3.微量元素4.特殊营养素,例：患者xxx，男，51岁，体重为60kg，危重病人。第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d1.每日需要的热量：4060=2400kcal/d2.每日蛋白需要量：160=60g/d3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d；蛋白外补充的热量：2400-240=2160kcal/d，此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵1.5：1比例分配：糖供热：1296cal/d，脂肪供热：864kcal/d；补充葡萄糖：12964=324g，补充脂肪：8649=96g；4.选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%）补入：7010.36%=579ml糖用50%GS补入：32450%=648ml脂肪用30%脂肪乳补入：9630%=320ml,第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d 1.每日需要的热量：3060=1800kcal/d 2.每日蛋白需要量：160=60g/d3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d，蛋白外需补充的热量：1560kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：936kcal/d脂肪供热：624kcal/d；补充葡萄糖：9364=234g，补充脂肪：6249=69.3g；4.选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%）补入：6010.36%=579ml 糖用50%GS补入：23450%=468ml 脂肪用30%脂肪乳补入：69.330%=231ml通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸675ml；50%GS468ml648ml；30%脂肪乳231 ml320ml，基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。,静脉营养常用配方（热量:1482.2）氨基酸注射液500ml 51.8g 207.230%脂肪乳注射液250ml 75g 67550%葡萄糖注射液300ml 150g 600脂溶性维生素注射液 1支水溶性维生素注射液 2支多种微量元素注射液 5支复合磷酸氢钾注射液 2支10%氯化钾注射液 3支丙胺酰谷氨酰胺注射液 10g,静脉营养液配置顺序： 1.将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。 2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。 3.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。 4.将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。 5.将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。 6.排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,注意事项： 1.注意应正确的混合顺序配置液体。 2.钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。 3.混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。 4.加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为023%，有利于混合液的稳定。,5.电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳离子 浓度小于150mmol/L，镁离子浓度小于3.4mmol/L，该离子浓度小于1.7mmol/L. 6.配置好的呼混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。 7.混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4的冰箱中保存，如为EVA口袋，可保存一个星期。,肠外营养停用指证,（1）肠道功能恢复。（2）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量。（3）出现肠外营养禁忌证时。（4）TPN并发淤胆。（5）三酰甘油4mmol/L（350mg/dl）者应禁止使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。,长期肠外营养（1周），可导致胃肠功能衰退，肠外营养过度到肠内营养必须逐渐进行，不能骤然停止，逐渐过渡到经肠营养以使肠粘膜细胞得到适应。过渡可分为四个阶段 1.肠外营养与管饲结合2.单纯管饲（完全肠内营养）3.管饲与经口摄食结合4.正常膳食,肠内营养,肠内营养的作用适应症禁忌症肠内营养的途径营养制剂注意事项,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达10年的ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂,