【精品】中国骨科大手术静脉血栓栓塞症

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会北京协和医院骨科邱贵兴深静脉血栓形成肺栓塞静脉血栓栓塞症VENOUSTHROMBOEMBOLISM，VTE深静脉血栓形成DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT肺血栓栓塞症PULMONARYTHROMBOEMBOLISM，PTEUVTEDVTPTEUDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后VTE发生率较高术式DVTPE总发生率近端发生率总发生率致命性THR4257183609280120TKR418552215100117髋骨骨折466023303110375参考文献静脉血栓栓塞（VTE，VENOUSTHROMBOEMBOLISM）的预防，第8版ACCP指南CHEST2008133381453该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年亚洲骨科大手术后DVT发病率U02070303亚洲19个中心407例患者THR175例（430）TKR136例（334）髋部骨折手术96例（236）其中278例（776）静脉造影U入选中心中国北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国U结果120例患者（432）发生DVTAIDA研究国内U邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防组1188/68未预防组30816/52两组发生率的差异有统计学意义P005U余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20683/402膝关节置换术后DVT发生率582109/187骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间4540岁无危险因素高度危险手术时间30增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项U注意药物使用说明、注意事项和副作用U肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物U区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项U阿司匹林术前5天停用U华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48HR后拔管ULMWH末次给药18HR后拔管U肝素末次给药812HR后拔管U磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证U近期活动性出血及凝血障碍U骨筋膜室综合征U严重头颅外伤或急性脊髓损伤U血小板低于20109/LU肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWHU孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证U既往颅内出血U既往胃肠道出血U急性颅内损害/肿物U血小板低于100109/LU类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证骨科大手术DVT具体预防方案U人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）U髋部周围骨折手术基本预防物理预防药物预防THR及TKR后的药物预防ULMWH术前12HR内不再使用术后1224HR（硬膜外管拔除后24HR）常规剂量或术后46HR给予常规剂量一半次日恢复常规剂量U华法林术前或术后当晚开始应用监测INR202530U磺达肝癸钠L25MG皮下注射L术后624HR（硬膜外管拔除后24H）开始U利伐沙班L10MG口服1次/日L术后610H开始（硬膜外管拔除后610开始）XA因子抑制剂THR及TKR后的药物预防U不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐U不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTEU高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者U术后1224HR（硬膜外腔导管拔除后24HR）皮下常规剂量LMWH或术后46HR给予常规剂量一半次日常规剂量U磺达肝癸钠25MG术后624HR皮下注射U术前或术后当晚用华法林者需监测INR2025调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者U入院即开始综合预防U术前12小时停用LMWHU术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）U若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉U术后用法同12小时内手术者U利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者推荐单独采取物理预防风险下降后建议药物联合预防注意事项预防VTE的开始时间和时限U骨科大手术围手术期VTE高发期术后24HR内可持续3个月U权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间UTHR比TKR所需的抗凝时限更长U推荐药物预防最少10天可延长至1135天关于指南的几点说明U各种预防前参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书UVTE高危患者综合预防高出血风险者慎用药物预防关于指南的几点说明U不建议单独采用阿司匹林预防VTEU严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理U药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药谢谢谢谢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