重病人的营养

1、危重病人的营养危重病人的营养王怀泉王怀泉本节概要本节概要v基本概念基本概念v肠内营养肠内营养v完全胃肠外营养完全胃肠外营养基本概念基本概念营养物质构成和作用营养物质构成和作用v糖糖v脂类：脂肪和类脂脂类：脂肪和类脂v蛋白质：供能蛋白质：供能1015v维生素：外源维生素：外源v无机盐：常量元素、微量元素无机盐：常量元素、微量元素v水水基本概念基本概念能量代谢能量代谢vBEEBEE66.47+13.75W+05.0033H66.47+13.75W+05.0033H6.755A6.755A（男）（男） 655.1+9.563W+1.85H655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A（

2、女）（女）vREEREEBEEBEEX110X110vMEEMEE（metabolic energy expenditure)metabolic energy expenditure)vTEE(total energy expenditure)TEE(total energy expenditure)v能量代谢的测定：直接测热能量代谢的测定：直接测热& &间接测热间接测热 EEEE1440X1440X（3.941XVO3.941XVO2 2）+ +（1.11XVCO1.11XVCO2 2）v能量摄入和氮平衡能量摄入和氮平衡基本概念基本概念营养评定营养评定v静态营养评定静态营养评

3、定躯体方面躯体方面v脂肪存储量的测定脂肪存储量的测定v骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标v血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白v免疫功能测定免疫功能测定v动态营养评定动态营养评定 体重体重 氮平衡氮平衡 电解质平衡电解质平衡v营养不良的诊断营养不良的诊断蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良混合型营养不良混合型营养不良营养不良分类营养不良分类蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质能量营养不良：消瘦型蛋白质能量营养不良：消瘦型混合型营养不良混合型营养不良肠内营养肠内营养（ente

4、ralenteral nutrition nutrition）v肠内营养的优点肠内营养的优点v1 1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；内脏蛋白与代谢调节；v2 2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。v3 3）在同样能量和氮摄取条件下，应用）在同样能量和氮摄取条件下，应用ENEN营养支持的病人体营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。重增加和保留均优于全静脉营养。v4 4）技术设

5、备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。为全静脉营养的十分之一。v5 5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用收和利用 肠内营养制剂特点、种类肠内营养制剂特点、种类特点特点肠内营养素的成分肠内营养素的成分残渣残渣渗摩尔浓度渗摩尔浓度种类种类要素膳（要素膳（element dietelement diet）匀浆膳匀浆膳混合奶混合奶选择：选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等肠内营养输入途径与投给方式肠内营养输

6、入途径与投给方式v途径：途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口空肠造口v投给方式投给方式 一次性投给一次性投给 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续输注连续输注危重病人危重病人ENEN支持支持危重病人危重病人ENEN的注意事项的注意事项: :呼吸循环相对稳呼吸循环相对稳定定ENEN的途径和输注方式的途径和输注方式：空肠：空肠不同危重病人不同危重病人ENEN配方的特点配方的特点 肝功能衰竭配方：支链肝功能衰竭配方：支链AAAA、芳香、芳香AAAA 肾功能衰竭配方：非必需肾功能衰竭配方：非必需AA AA 应激配方：支链应激配方：支链AAAA 呼吸衰竭配方：糖呼吸衰竭配

7、方：糖 、脂肪、脂肪 生态免疫营养配方：生态免疫营养配方：GLNGLN、-3/-3/-6-6脂脂 肪酸、益生菌、益生素肪酸、益生菌、益生素ENEN的并发症的并发症v机械性并发症机械性并发症v感染性并发症感染性并发症v胃肠道并发症胃肠道并发症 v代谢性并发症代谢性并发症 完全胃肠外营养完全胃肠外营养（total parenteraltotal parenteral nutrition,TPN nutrition,TPN）v通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供营养供营养v静脉途径又分为中心静脉和外周静脉静脉途径又分为中心静脉和外周静脉v经中心静脉行经中心静

8、脉行TPN优点较多，但需熟练技术优点较多，但需熟练技术和严格无菌和严格无菌v全合一营养液适合外周静脉输入，扩大全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围应用范围TPNTPN的成分、配置与输注的成分、配置与输注v成分成分v碳水化合物：糖碳水化合物：糖v脂肪：长链、中链、不饱和脂肪：长链、中链、不饱和v氨基酸：氨基酸：1818种复合、六合、肾氨种复合、六合、肾氨v维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性v无机盐：常量、微量无机盐：常量、微量v热蛋比：热蛋比：100100150150：1 1（KcalKcal：g g）v糖脂比：糖脂比：4 4：6 65 5：5 5（ KcalKcal： K

9、calKcal）v配置配置：无菌操作台：无菌操作台v输注输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用：由输液泵控制，不能作为快速补液使用TPNTPN营养支持策略营养支持策略v代谢支持代谢支持v代谢调理代谢调理v危重病人危重病人TPNTPN注意事项注意事项 时机：及时、耐受时机：及时、耐受 适应症：适应症：ENEN无法耐受或供能不足无法耐受或供能不足TPNTPN并发症并发症v代谢性并发症代谢性并发症 低血糖症低血糖症 高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷 其他代谢并发症其他代谢并发症v感染性并发症感染性并发症 v中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症v其他并发症其他并发症危重病患者营养支持指南危重病患者营

10、养支持指南v危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 v重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。v重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。v重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 v只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。内营养支持。v任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（或联合应用肠内

11、营养（PNPN，PNPNENEN）。）。v重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（2020 25 kcal/kg25 kcal/kgdayday）；在应激与代谢状态稳定后，能）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南v肠外营养支持（肠外营养支持（PN） v应用指征：应用指征：v 1）胃肠道功能障碍的重症病人；v 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；v 3）存在有尚未控制的

12、腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 v不宜给予肠外营养支持：不宜给予肠外营养支持：v 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；v 严重肝功能衰竭，肝性脑病；v 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；v 严重高血糖尚未控制。 v肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则 ：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南v肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN） v肠内营养应用指征肠内营养应用指征v重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）。级）。 v肠内营养的禁忌症肠内营养的禁

13、忌症 v1 1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；v2 2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，v3 3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。暂时停用肠内营养。v肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 v常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择 危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南v不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则vSepsisSepsis和和MODSMODS病人的营养支持病人的营养支持 v创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 v急性肾功衰竭病人的营养支持急性肾功衰竭病人的营养支持 v肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 v急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 v心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的