白内障(第七版)本科黎宗汉课件

晶状体病广东医学院眼科学教研室黎宗汉晶状体病广东医学院眼科学教研室1晶状体的解剖和生理解剖位置：虹膜、瞳孔后面，玻璃体前面大小：直径约9mm,厚4mm形状：双凸透镜前曲率半径10mm后曲率半径6mm晶状体悬韧带晶状体悬吊于睫状体环上晶状体的解剖和生理解剖2晶状体的解剖和生理晶状体的解剖部位前皮质前极前囊下后囊下冠状核后极后皮质前囊膜后囊膜赤道部晶状体的解剖和生理晶状体的解剖部位前皮质前极前囊下后囊下冠状3晶状体的解剖和生理生理营养来源：房水能量来源：无氧酵解无血管，透明双凸面，有折射性，相当于约19D凸透镜有弹性，可调节晶状体的解剖和生理生理4晶状体主要病变透明度改变晶状体混浊——白内障正常白内障晶状体主要病变透明度改变正常白内障5晶状体主要病变位置的改变产生异位和脱位概念：出生时晶状体不在正常位置——异位因外伤等因素晶状体位置改变——脱位晶状体主要病变位置的改变6白内障概述定义：晶状体混浊称为白内障病因：老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射中毒等白内障概述7白内障分类1、按病因年龄相关性先天性外伤性代谢性并发性药物及中毒性放射性后发性

2、按发病时间先天性后天性白内障分类8白内障分类3、按晶状体混浊形态点状冠状板层等4、按晶状体混浊部位皮质性核性囊膜下5、按晶状体混浊程度未成熟期成熟期过熟期白内障分类9白内障临床表现症状①视力下降②对比敏感度下降③屈光改变④复视或多视⑤畏光或眩光⑥色觉改变⑦视野缺损混浊不均的晶状体对光线起遮挡、散射、改变光方向的作用白内障临床表现混浊不均的晶状体对光线起遮挡、散射、改变光方向10白内障症状：①视力下降白内障症状：①视力下降11白内障症状：②对比敏感度下降③屈光改变白内障症状：②对比敏感度下降12白内障症状：④复视或多视

⑤畏光或眩光⑥色觉改变白内障症状：④复视或多视13白内障症状：⑦视野缺损白内障症状：⑦视野缺损14白内障临床表现体征：晶状体混浊

检查方法

①手电筒彻照②裂隙灯显微镜检查白内障临床表现15一、年龄相关性白内障（老年性白内障）(age-relatedcataract)

〖病因〗

可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素，对晶状体长期综合作用的结果流行病学：与紫外线、饮酒、吸烟、心血管、高血压、外伤等因素相关

一、年龄相关性白内障16〖分类〗

（一）皮质性白内障（二）核性白内障（三）囊下性白内障〖分类〗17

〖临床表现〗

（一）皮质性白内障(corticalcataract)

临床分四期：1.初发期2.未成熟期（膨胀期）3.成熟期4.过熟期〖临床表现〗181.初发期：

①皮质内出现空泡、水裂、板层分离②晶状体周边部楔形混浊③一般不影响视力1.初发期：192.未成熟期（膨胀期）：①晶状体大部分混浊,膨胀②虹膜投影呈半月形③视力明显下降④易诱发青光眼2.未成熟期（膨胀期）：①晶状体大部分混浊,膨胀②虹膜投影呈20复习:房水循环（易诱发青光眼）后房前房复习:房水循环（易诱发青光眼）后房前房213.成熟期：①晶状体呈全混浊②虹膜投影消失③视力：眼前指数、手动或光感3.成熟期：①晶状体呈全混浊②虹膜投影消失③视力：眼前指数、224.过熟期：——晶体核——溶解的皮质——囊膜①皮质溶解囊膜皱缩核下沉②虹膜震颤4.过熟期：——晶体核——溶解的皮质——囊膜①皮质溶解②虹23③可引起晶状体过敏性葡萄膜炎或晶状体溶解性青光眼④视力：核下沉后可略有增进晶状体溶解性青光眼皮质漏到囊膜外③可引起晶状体过敏性葡萄膜炎晶状体溶解性青光眼皮质漏到囊膜外24（二）核性白内障(nuclearcatract)

①核混浊，呈深黄或棕黑色②早期晶状体周边部较透明③老视减轻，近视增加（双焦点）④发展缓慢（二）核性白内障(nuclearcatract)①核混浊25（三）囊下性白内障(subcapsularcataract)后囊下混浊后囊下浅层皮质出现棕黄色混浊，为致密小点组成（三）囊下性白内障(subcapsularcataract261、年龄2、病史3、临床表现

①视力、晶状体混浊程度

②分型、分期注意：除白内障外别的眼病

〖诊断〗1、年龄〖诊断〗27

〖治疗〗目前观点先药物治疗，发展到影响工作、生活时手术治疗1.药物治疗目前尚无疗效肯定的药物2.手术治疗

〖治疗〗28药物治疗原理：抗氧化、营养、蛋白分解酶激活剂等方面机制着手研制药物药物①法可林——蛋白分解酶激活剂②吡诺克辛钠——对抗醌类物质和自由基药物治疗29手术治疗①白内障针拨术（古代）②白内障囊内摘除术（手术中把囊摘除）③白内障囊外摘除术（保留晶体囊膜）④超声乳化白内障外摘除术手术治疗30超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术31

二、先天性白内障

（CongenitalCataract)〖病因〗1.遗传因素2.孕期母体及胚胎因素〖临床表现〗1.多为双眼2.因晶状体混浊部位、范围、形态不同分多种类型二、先天性白内障32前后极性白内障皮质性白内障核性白内障全白内障前后极性白内障皮质性白内障核性白内障全白内障33花冠状白内障核性白内障点状白内障绕核性白内障花冠状白内障核性白内障点状白内障绕核性白内障34星状白内障花冠状白内障彩色星状白内障星状白内障花冠状白内障彩色星状白内障35〖诊断〗1.发病年龄2.临床表现主要根据晶状体混浊形态和部位注意：排除其它原因的白内障〖治疗〗1.视力好，不需治疗2.视力不好，尽早手术3.矫正屈光不正〖诊断〗36

三、外伤性白内障〖病因〗各种外伤引起三、外伤性白内障37

四、代谢性白内障〖病因〗

由于代谢障碍引起常见：（一）糖尿病性白内障（二）半乳糖性白内障（三）手足搐搦性白内障（低钙性）四、代谢性白内障38〖治疗〗

1.治疗原发病2.药物治疗3.手术治疗〖治疗〗39

五、并发性白内障〖病因〗

由眼部的疾病引起的晶状体混浊常见于:葡萄膜炎视网膜色素变性视网膜脱离青光眼高度近视等

五、并发性白内障40〖临床表现〗⑴有原发病改变。⑵晶状体后囊膜、后囊下皮质混浊，发展至全混浊〖治疗〗⑴治疗原发病⑵手术治疗〖临床表现〗41六、药物及中毒性白内障〖病因〗

长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物、或化学药物导致晶状体混浊常见药物:糖皮质激素、氯丙嗪、等常见化学药品：三硝基甲苯、汞、等

六、药物及中毒性白内障42七、放射性白内障〖病因〗因放射线所致的晶状体混浊1、红外线2、电离辐射3、微波七、放射性白内障〖病因〗43八、后发性白内障〖病因〗

白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留皮质及脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生形成膜状混浊八、后发性白内障44〖治疗〗

⑴薄者：YAG激光⑵厚者：手术后发性白内障YAG激光治疗后〖治疗〗后发性白内障YAG激光治疗后45九、晶状体异位和脱位〖病因〗1、先天性悬韧带发育不全或松弛无力2、外伤断裂3、眼部疾病，如眼球增大、眼内炎症〖分类〗1、全脱位2、半脱位九、晶状体异位和脱位〖病因〗46晶状体全脱位方向①前房②玻璃体③瞳孔嵌顿④眼球外晶状体全脱位方向47晶状体半脱位晶状体半脱位48〖诊断〗根据病史、症状、和裂隙灯检查〖治疗〗1、晶状体全脱位2、晶状体半脱位〖诊断〗49九、白内障手术治疗与人工晶体植入术要回答的问题：1、手术需不需要做（必要性）2、手术能不能做（可行性）①身体条件②眼部条件3、手术如何做（可操作性）九、白内障手术治疗要回答的问题：50（一）适应症：视力原因医疗原因（白内障会引起其他疾病）美容原因（一）适应症：51（二）术前准备1.全身检查：①血压：控制在正常值或接近正常值②胸部X线、心电图③糖尿病患者：血糖＜8.3mmol/L（150mg％）④血常规、尿常规肝功能、出凝血时间（二）术前准备1.全身检查：①血压：控制在正常值或接近正常值522.眼部检查：

①视力光感光定位色觉（主要是对术后视力的评估）2.眼部检查：①视力53②裂隙灯检查、眼底检查②裂隙灯检查、眼底检查54③泪道冲冼④测眼压③泪道冲冼④测眼压55⑤角膜曲率、眼轴长度⑥抗感染药物应用⑤角膜曲率、眼轴长度⑥抗感染药物应用56

（三）白内障的手术方法1、白内障囊内摘除+人工晶体植入术2、白内障囊外摘除+人工晶体植入术3、白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术（三）白内障的手术方法1、白内障囊内摘除+人工晶体植入术257十.无晶状体眼视力恢复和矫正晶状体屈光力:19D1.用眼镜矫正:＋10D—＋14D十.无晶状体眼视力恢复和矫正1.用眼镜矫正:＋10D—＋1582.角膜接触镜2.角膜接触镜593.人工晶体植入术3.人工晶体植入术60

视网膜母细胞瘤

（Retinoblastoma)

视网膜母细胞瘤61视网膜母细胞瘤是起源于视网膜核层的胚胎性恶性肿瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤3岁前多见发病率：1:18000~1:21000多中心起源，约30%双眼受累

〖定义〗视网膜母细胞瘤是起源于视网膜核层的胚胎性恶性肿瘤〖62

〖病因〗1.与遗传有关，视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）定位于13q14

（13号染色体长臂1区4带）2.Rb基因的缺失或失活是肿瘤发生的关键Rb基因具有抗癌性（抑癌基因）〖病因〗1.与遗传有关，视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）定位63〖临床表现〗

分为四期：1.眼内期2.青光眼期3.眼外蔓延期4.转移期〖临床表现〗641.眼内期：①白瞳或黄瞳（黑朦性猫眼）②斜视③实质性视网膜脱离1.眼内期：652.青光眼期：①眼痛、头痛，②眼球增大，③继发青光眼2.青光眼期：663.眼外蔓延期：

①视神经→眶内肿瘤②角膜、巩膜穿破3.眼外蔓延期：674.转移期：①视神经→颅内②血行→肝、肺、骨骼③淋巴管4.转移期：68〖诊断〗1.临床表现2.X线：钙化点3.超声波：实质性肿块回波

晚期可有囊性型回波4.CT、MRI5.化验室检查6.病理检查〖诊断〗1.临床表现2.X线：钙化点3.超声波：实质性肿块回69

巨大视网膜母细胞瘤CT照片

患儿右眼眼外期。左眼眼内期(上图)。

巨大视网膜母细胞瘤CT照片

患儿右眼眼外期。左眼眼内期70视网膜母细胞瘤。玻璃体内见强回声团块，内部回声不均匀，可见钙化。

视网膜母细胞瘤。玻璃体内见强回声团块，71视网膜母细胞瘤。肿块内见血流信号

视网膜母细胞瘤。肿块内见血流信号72视网膜母细胞瘤。玻璃体内见一强回声团块，其内见血流信号

视网膜母细胞瘤。玻璃体内见一强回73

可见密集、染色深、似淋巴细胞样,.围绕着血管组成细胞罩或假菊花形。有的假菊花团互相融合一起,周围有染色淡的坏死区。

可见密集、染色深、似淋巴细胞样,.围绕着血管组成细胞罩或74

群集的瘤细胞围绕着各自的血管排成多层呈假菊花形,其间有互相融合的坏死区,瘤组织中多见有丝分裂。

群集的瘤细胞围绕着各自的血管排成多层呈假菊花形,75〖鉴别诊断〗

1.转移性眼内炎（1）高热史（2）低眼压（3）常伴虹膜睫状体炎（4）眼底：黄白色斑块一般无新生血管（5）X线：无钙化点〖鉴别诊断〗762.Coats病（外层渗出性视网膜病变）（1）多见于6岁以上男孩。（2）视网膜大小不一黄白色渗出灶及胆固醇结晶。（3）渗出性视网膜脱离。（4）FFA：微动脉瘤，异常管道。（5）其它：CT等。2.Coats病（外层渗出性视网膜病变）773、先天性白内障4、早产儿视网病变3、先天性白内障78〖治疗〗1．4mm以下之小肿瘤：放疗、化疗、光凝、冷凝。2．眼球摘除术3．眼眶内容剜除术＋放疗、化疗等〖治疗〗79〖重点〗1．概述中的白内障的病因分类、临床表现2、皮质性白内障分期膨胀期特点，并发症及原因过熟期特点，并发症及原因3、白内障术前准备和术后视力矫正4．RB是儿童期常见眼内恶性肿瘤、临床表现〖重点〗80That’sallfortoday!谢谢！That’sallfortoday!谢谢！81晶状体病广东医学院眼科学教研室黎宗汉晶状体病广东医学院眼科学教研室82晶状体的解剖和生理解剖位置：虹膜、瞳孔后面，玻璃体前面大小：直径约9mm,厚4mm形状：双凸透镜前曲率半径10mm后曲率半径6mm晶状体悬韧带晶状体悬吊于睫状体环上晶状体的解剖和生理解剖83晶状体的解剖和生理晶状体的解剖部位前皮质前极前囊下后囊下冠状核后极后皮质前囊膜后囊膜赤道部晶状体的解剖和生理晶状体的解剖部位前皮质前极前囊下后囊下冠状84晶状体的解剖和生理生理营养来源：房水能量来源：无氧酵解无血管，透明双凸面，有折射性，相当于约19D凸透镜有弹性，可调节晶状体的解剖和生理生理85晶状体主要病变透明度改变晶状体混浊——白内障正常白内障晶状体主要病变透明度改变正常白内障86晶状体主要病变位置的改变产生异位和脱位概念：出生时晶状体不在正常位置——异位因外伤等因素晶状体位置改变——脱位晶状体主要病变位置的改变87白内障概述定义：晶状体混浊称为白内障病因：老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射中毒等白内障概述88白内障分类1、按病因年龄相关性先天性外伤性代谢性并发性药物及中毒性放射性后发性

2、按发病时间先天性后天性白内障分类89白内障分类3、按晶状体混浊形态点状冠状板层等4、按晶状体混浊部位皮质性核性囊膜下5、按晶状体混浊程度未成熟期成熟期过熟期白内障分类90白内障临床表现症状①视力下降②对比敏感度下降③屈光改变④复视或多视⑤畏光或眩光⑥色觉改变⑦视野缺损混浊不均的晶状体对光线起遮挡、散射、改变光方向的作用白内障临床表现混浊不均的晶状体对光线起遮挡、散射、改变光方向91白内障症状：①视力下降白内障症状：①视力下降92白内障症状：②对比敏感度下降③屈光改变白内障症状：②对比敏感度下降93白内障症状：④复视或多视

⑤畏光或眩光⑥色觉改变白内障症状：④复视或多视94白内障症状：⑦视野缺损白内障症状：⑦视野缺损95白内障临床表现体征：晶状体混浊

检查方法

①手电筒彻照②裂隙灯显微镜检查白内障临床表现96一、年龄相关性白内障（老年性白内障）(age-relatedcataract)

〖病因〗

可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素，对晶状体长期综合作用的结果流行病学：与紫外线、饮酒、吸烟、心血管、高血压、外伤等因素相关

一、年龄相关性白内障97〖分类〗

（一）皮质性白内障（二）核性白内障（三）囊下性白内障〖分类〗98

〖临床表现〗

（一）皮质性白内障(corticalcataract)

临床分四期：1.初发期2.未成熟期（膨胀期）3.成熟期4.过熟期〖临床表现〗991.初发期：

①皮质内出现空泡、水裂、板层分离②晶状体周边部楔形混浊③一般不影响视力1.初发期：1002.未成熟期（膨胀期）：①晶状体大部分混浊,膨胀②虹膜投影呈半月形③视力明显下降④易诱发青光眼2.未成熟期（膨胀期）：①晶状体大部分混浊,膨胀②虹膜投影呈101复习:房水循环（易诱发青光眼）后房前房复习:房水循环（易诱发青光眼）后房前房1023.成熟期：①晶状体呈全混浊②虹膜投影消失③视力：眼前指数、手动或光感3.成熟期：①晶状体呈全混浊②虹膜投影消失③视力：眼前指数、1034.过熟期：——晶体核——溶解的皮质——囊膜①皮质溶解囊膜皱缩核下沉②虹膜震颤4.过熟期：——晶体核——溶解的皮质——囊膜①皮质溶解②虹104③可引起晶状体过敏性葡萄膜炎或晶状体溶解性青光眼④视力：核下沉后可略有增进晶状体溶解性青光眼皮质漏到囊膜外③可引起晶状体过敏性葡萄膜炎晶状体溶解性青光眼皮质漏到囊膜外105（二）核性白内障(nuclearcatract)

①核混浊，呈深黄或棕黑色②早期晶状体周边部较透明③老视减轻，近视增加（双焦点）④发展缓慢（二）核性白内障(nuclearcatract)①核混浊106（三）囊下性白内障(subcapsularcataract)后囊下混浊后囊下浅层皮质出现棕黄色混浊，为致密小点组成（三）囊下性白内障(subcapsularcataract1071、年龄2、病史3、临床表现

①视力、晶状体混浊程度

②分型、分期注意：除白内障外别的眼病

〖诊断〗1、年龄〖诊断〗108

〖治疗〗目前观点先药物治疗，发展到影响工作、生活时手术治疗1.药物治疗目前尚无疗效肯定的药物2.手术治疗

〖治疗〗109药物治疗原理：抗氧化、营养、蛋白分解酶激活剂等方面机制着手研制药物药物①法可林——蛋白分解酶激活剂②吡诺克辛钠——对抗醌类物质和自由基药物治疗110手术治疗①白内障针拨术（古代）②白内障囊内摘除术（手术中把囊摘除）③白内障囊外摘除术（保留晶体囊膜）④超声乳化白内障外摘除术手术治疗111超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术112

二、先天性白内障

（CongenitalCataract)〖病因〗1.遗传因素2.孕期母体及胚胎因素〖临床表现〗1.多为双眼2.因晶状体混浊部位、范围、形态不同分多种类型二、先天性白内障113前后极性白内障皮质性白内障核性白内障全白内障前后极性白内障皮质性白内障核性白内障全白内障114花冠状白内障核性白内障点状白内障绕核性白内障花冠状白内障核性白内障点状白内障绕核性白内障115星状白内障花冠状白内障彩色星状白内障星状白内障花冠状白内障彩色星状白内障116〖诊断〗1.发病年龄2.临床表现主要根据晶状体混浊形态和部位注意：排除其它原因的白内障〖治疗〗1.视力好，不需治疗2.视力不好，尽早手术3.矫正屈光不正〖诊断〗117

三、外伤性白内障〖病因〗各种外伤引起三、外伤性白内障118

四、代谢性白内障〖病因〗

由于代谢障碍引起常见：（一）糖尿病性白内障（二）半乳糖性白内障（三）手足搐搦性白内障（低钙性）四、代谢性白内障119〖治疗〗

1.治疗原发病2.药物治疗3.手术治疗〖治疗〗120

五、并发性白内障〖病因〗

由眼部的疾病引起的晶状体混浊常见于:葡萄膜炎视网膜色素变性视网膜脱离青光眼高度近视等

五、并发性白内障121〖临床表现〗⑴有原发病改变。⑵晶状体后囊膜、后囊下皮质混浊，发展至全混浊〖治疗〗⑴治疗原发病⑵手术治疗〖临床表现〗122六、药物及中毒性白内障〖病因〗

长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物、或化学药物导致晶状体混浊常见药物:糖皮质激素、氯丙嗪、等常见化学药品：三硝基甲苯、汞、等

六、药物及中毒性白内障123七、放射性白内障〖病因〗因放射线所致的晶状体混浊1、红外线2、电离辐射3、微波七、放射性白内障〖病因〗124八、后发性白内障〖病因〗

白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留皮质及脱落在晶状体后囊上的上皮细胞增生形成膜状混浊八、后发性白内障125〖治疗〗

⑴薄者：YAG激光⑵厚者：手术后发性白内障YAG激光治疗后〖治疗〗后发性白内障YAG激光治疗后126九、晶状体异位和脱位〖病因〗1、先天性悬韧带发育不全或松弛无力2、外伤断裂3、眼部疾病，如眼球增大、眼内炎症〖分类〗1、全脱位2、半脱位九、晶状体异位和脱位〖病因〗127晶状体全脱位方向①前房②玻璃体③瞳孔嵌顿④眼球外晶状体全脱位方向128晶状体半脱位晶状体半脱位129〖诊断〗根据病史、症状、和裂隙灯检查〖治疗〗1、晶状体全脱位2、晶状体半脱位〖诊断〗130九、白内障手术治疗与人工晶体植入术要回答的问题：1、手术需不需要做（必要性）2、手术能不能做（可行性）①身体条件②眼部条件3、手术如何做（可操作性）九、白内障手术治疗要回答的问题：131（一）适应症：视力原因医疗原因（白内障会引起其他疾病）美容原因（一）适应症：132（二）术前准备1.全身检查：①血压：控制在正常值或接近正常值②胸部X线、心电图③糖尿病患者：血糖＜8.3mmol/L（150mg％）④血常规、尿常规肝功能、出凝血时间（二）术前准备1.全身检查：①血压：控制在正常值或接近正常值1332.眼部检查：

①视力光感光定位色觉（主要是对术后视力的评估）2.眼部检查：①视力134②裂隙灯检查、眼底检查②裂隙灯检查、眼底检查135③泪道冲冼④测眼压③泪道冲冼④测眼压136⑤角膜曲率、眼轴长度⑥抗感染药物应用⑤角膜曲率、眼轴长度⑥抗感染药物应用137

（三）白内障的手术方法1、白内障囊内摘除+人工晶体植入术2、白内障囊外摘除+人工晶体植入术3、白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术（三）白内障的手术方法1、白内障囊内摘除+人工晶体植入术2138十.无晶状体眼视力恢复和矫正晶状体屈光力:19D1.用眼镜矫正:＋10D—＋14D十.无晶状体眼视力恢复和矫正1.用眼镜矫正:＋10D—＋11392.角膜接触镜2.角膜接触镜1403.人工晶体植入术3.人工晶体植入术141

视网膜母细胞瘤

（Retinoblastoma)

视网膜母细胞瘤142视网膜母细胞瘤是起源于视网膜核层的胚胎性恶性肿瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤3岁前多见发病率：1:18000~1:21000多中心起源，约30%双眼受累

〖定义〗视网膜母细胞瘤是起源于视网膜核层的胚胎性恶性肿瘤〖143

〖病因〗1.与遗传有关，视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）定位于13q14

（13号染色体长臂1区4带）2.Rb基因的缺失或失活是肿瘤发生的关键Rb基因具有抗癌性（抑癌基因）〖病因〗1.与遗传有关，视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）定位144〖临床表现〗

分为四期：1.眼内期2.青光