连续性肾脏替代治疗课件-004

ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性血液净化ContinuousBloodPurification

(CBP)ContinuousRenalReplacementT1CRRT优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

持续而平稳地控制氮质水平

有效地消除组织水肿

CRRT优点血流动力学稳定2常规血透与CRRT的比较

常规血透CRRT治疗方式：间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中、大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高常规血透与CRRT的比较

常规血透CRRT治疗方式：间歇、快3CRRT基本原理血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液CRRT基本原理血液经过高通透性膜4CRRT溶质清除机制弥散:对流:吸附:DiffusionConvectionCRRT溶质清除机制弥散:Diffusion5对流vs.弥散小分子溶质—弥散清除为主中、大分子溶质—对流清除为主对流vs.弥散小分子溶质—弥散清除为主6血液滤过器（Hemofilter）血液滤过器（Hemofilter）7AnatomyofaHemofilterbloodinbloodoutdialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembraneAnatomyofaHemofilterbloodi8

置换液符合生理特征的电解质溶液可以个体化调节溶质成分用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱

置换液9合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析(IHD)并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率CRRT发展过程

CRRT发展过程10死亡率时间死亡率时间111977年Kramer首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。1983年Lauer对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。1977年Kramer12经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净13CRRT技术简介CRRT技术简介14CRRT技术命名CAVH:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVH:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议,1995CRRT技术命名15

以对流的原理清除体内大中小分子物质。

每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过1680年代后广泛用于治疗--重症ARF--水电解质及酸碱失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过17

以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液缓慢连续性超滤(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)缓慢连续性超滤(Slowcontinuousult18临床主要用于：--顽固性水肿--难治性心衰--心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。缓慢连续性超滤(SCUF)缓慢连续性超滤(SCUF)19高容量血液滤过(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定义：持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量<12L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,>50L／d可以降低血浆细胞因子水平。高容量血液滤过(Highvlolumehemofilt20EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvivalRoncoetal.Lancet2000Group3=45ml/h.kgGroup2=35ml/h.kgGroup1=20ml/h.kgEffectofdifferentdosesofC21Cytokinechanges20406080100Time%ofvariationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-Control********Coleetal.IntCareMed2001Cytokinechanges20406080100Tim22弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)弥散为主连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析231987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol／L以下；每小时平衡液量减少。连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)24在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,

CAVHDF/CVVHDF)在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点连续性动-251995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：--清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；--滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)26以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。连续性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)

以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉27CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF连续性高流量血液透析(CHFD)CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质28应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内连续性血浆滤过吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,

CPFA)应用血浆滤过器连续分离血浆连续性血浆滤过吸咐29CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。连续性血浆滤过吸咐(CPFA)连续性血浆滤过吸咐(CPFA)30CRRT技术进展肾小管辅助装置(renaltubuleassistdevice，RAD)重症ARF仍有较高死亡率肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能CRRT技术进展311997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD)RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。1997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD)32滤器滤后血液人工小管血液入口重吸收后回体内废物排泄RAD应用示意图

滤器滤后血液人工小管血液入口重吸收后回体内废物排泄RAD应用33

经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。存在的问题：RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。是否具有良好生物相容性？上皮细胞体外存活时间较短。经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。34CRRT临床应用CRRT临床应用351、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。肾脏疾病的应用

1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定肾脏疾病的应用362、ARF伴脑水肿透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。

2、ARF伴脑水肿373、ARF伴高分解代谢

患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。3、ARF伴高分解代谢385、ARF伴ARDS

ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。5、ARF伴ARDS396、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：

尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：

40CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。

非肾脏疾病的应用CRRT可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质，已被广泛应用411、全身炎症反应综合征或全身性感染：

大量的研究报道，CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。

1、全身炎症反应综合征或全身性感染：42

Author MembraneAdsorptionof Convectionof

Kellumetal.1998 AN69 TNFa,IL6,IL-10Hoffmanneetal,1995 PA C3a,C5a,IL-8Andreassonetal,1993 PA C3a,C5aRiegeletal,1995 PSandPAN C3a,C5a,IL-6Journoisetal,1996 PAN C3a,TNF,IL-1,6,8,10Gascheetal,1996 PAN factorDvanBommeletal,1995 PSandPANTNF minimalforTNFBellomoetal,1993 PAN TNF,IL-1Tonnessenetal,1993 PS IL-1,notIL-6Millaretal,1993 PA IL-6Bellomoetal,1995 PAN IL-6,IL-8Heidemannetal,1994 PS TxB2Staubachetal,1989 PA TxB2and6-keto-PGFCRRT对炎性介质的清除Author MembraneAdsorpt43死亡率(LianoF,KidneyInt1998;53:S16-24)ARFAPACHEII评分与死亡率APACHEII：急性生理、年龄、既往健康状况评分死亡率(LianoF,KidneyInt1998;544BloodPurif2001;19:329–346CVVH对重症胰腺炎APACHEII评分的影响BloodPurif2001;19:329–346CVV452、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分；CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率；二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：46结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度,有助于治疗ARDS.BloodPurif2002;20:305–323结论:血液滤过可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度,有473、心肺体外循环心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。3、心肺体外循环484、充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。4、充血性心力衰竭：495、肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。

5、肝功能衰竭与肝移植术后：506、严重的电解质、酸碱失衡

重度血钠异常（<115或>160mmol/L）高钾血症（>6.5mmol/L）重度酸中毒（PH<7.1）6、严重的电解质、酸碱失衡

51应用CRRT治疗肝肾联合移植病人结论：:CRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定,是肝肾联合移植中的有效治疗措施.可能会改善器官移植患者的预后。BloodPurif2003;21:129–137应用CRRT治疗肝肾联合移植病人结论：:CRRT可以维持电解527、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：538、肿瘤溶解综合征：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。

8、肿瘤溶解综合征：549、药物过量或中毒：

在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。BloodPurif2004;22:229–2479、药物过量或中毒：在血液灌流后使用CVVH治5510、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。

10、高热：56AcuteRenalFailureinICU

外科医生/ICU医生

维持组织氧供

增加心输出量改善通气维持血压

控制高代谢提供足够营养治疗原发病

治疗目标肾科医生液体管理溶质控制电解质平衡酸碱平衡

CRRT技术AcuteRenalFailureinICU 肾57ReasonsforCRRTMehtaetal.:AmJNephrol1999ReasonsforCRRTMehtaetal.:58接受与未接受CRRT治疗生存率比较

CRRT%no-CRRT%SignificanceAPACHEII<1983(5of6)71.4(5of7)n.s.

19-2948(40of80)28.8(15of52)p<0.025

>2921(13of62)20(50f25)n.s.Failingorgans<380(32of40)50(6of12)p<0.05

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