心境障碍完整

心境障碍李广智心理咨询师上海市国家职业资格鉴定考评员1心境障碍的概述（1）心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神病（affectivedisorder），是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或慢性化。2心境障碍的概述（2）心境障碍的含义：广义的心境障碍：泛指由各种原因引起的躁狂状态和抑郁状态及其各种类型，包括由躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的心境障碍。狭义的心境障碍：是疾病的名称，包括躁狂症和抑郁症及其各种亚型，即过去的躁狂抑郁症。3公元前8世纪JulesFalret描述了抑郁和躁狂的临床表现，将之称为循环型障碍。Hippocrates创用黑胆汁一词描述公元前（460～377）约30AD1854年1882年1896年1957年1951年Bleuler又采用情感性精神病这一术语，使其涵盖内容更广，适用性更强。Kraepelin则采用躁狂抑郁性精神病的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元，并根据病程演变中是否出现痴呆而与早发性痴呆相鉴别，他是把“医学疾病模式”的四个方面（病因、病理学、体征和症状、病程和预后）应用到精神障碍的第一人。他还同时提出并描述了更年期忧郁症。Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，并创用环性心境障碍一词罗马医学家Aulus

Comelius

Celsus认为这里描述的忧郁是一种由黑胆汁所引起的抑郁。1957年，Leonhard提出既有躁狂发作又有抑郁发作的称为双向情感障碍。4心境障碍的患病率（1）心境障碍的患病率：中国心境障碍终身患病率的早期报道报道者（地区）年份样本数患病率（%）湖南医学院19584691780.05湖南医学院19584638110.06北京医学院1958300000.03南京市县197321033380.002北京郊区19741871360.07浙江肖山197510099670.17山东崂山19776240900.03上海某区19785035440.065心境障碍的患病率（2）

中国心境障碍终身患病率的近期报道报道者（地区）年份样本数患病率（%）山东精神病院1981536830.059全国协作1982519320.037山东精神病院1982617940.089程志让等198217180.066仙岳医院1985-198646850.064李钟明等1985-198646850.088孙庆等198534230.058卢德方198649990.056李东根等198641060.12李东根等198711691.2陈爽章等1987319200.078翁信会198724240.123薛梦觉198896880.069薛金堂等1988505900.006欧丽华等1988385000.009全国7地区1993233330.083刘请波等19920.007候光明19950.198曹文君19950.273于鲁明19960.0356心境障碍的患病率（3）心境障碍流行病学的特点：

1）各报道结果差距很大（中国的终身患病率大概在0.08%左右）。

2）国外的患病率或发病率高过国内的数倍、数十倍甚至数百倍。

3）国内的近期报道比早期报道高，但是还是远不如国外的高。

4）一般报道女性高于男性。

5）发病率的顺序是：躁狂远少于抑郁，双向少于单相。7病因生物学因素心理社会因素遗传因素神经生化改变神经内分泌异常脑电生理变化童年经历应激性生活事件认知理论与习得性无助8遗传因素1.家系研究：心境障碍患者有家族史者为30%-41.8%。心境障碍先证者亲属患病概率为一般人群的10-30倍。2.双生子研究与寄养子研究：单卵双生子同病率为56.7%，双卵双生子为12.9%。患心境障碍寄养子，亲生父母患病率为31%，养父母为12%。3.遗传方式：目前多倾向于多基因遗传方式。4.分子遗传学研究：Egeland（1987）认为双相障碍的基因定位于11p15.5，Mendlewicz（1987）推测其基因定位X染色体的q27区域上。但以上两说均有待进一步证实。9神经生化改变1.5-HT假说：5-HT1A和5-HT2A受体功能相互拮抗，两者平衡才能使心境正常。抑郁症、躁狂症患者5-HT受体功能不平衡而发病。2.NE假说：β1受体和α受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者NE受体功能不平衡而发病。3.DA假说：D1受体和D2受体功能相互拮抗。抑郁症、躁狂症患者DA受体功能不平衡而发病。4.第二信使平衡失调假说：cAMP和PI代谢异常。

5.褪黑素假说（季节性情感障碍）：5-HT过多转化为褪黑素。105-HT2A5-HT1AcAMPPI腺苷酸环化酶系统磷脂酶C系统Ca2+↑Ca2+↓5-HTMAO-A降解再摄取释放再利用突触前膜突触后膜5-HT假说5-HT1A11α1α2β1cAMPPI腺苷酸环化酶系统磷脂酶C系统抑制Ca2+↑Ca2+↓NEMAO-A降解再摄取释放再利用突触前膜突触后膜NE假说α212D2D1cAMP腺苷酸环化酶系统抑制Ca2+↑Ca2+↓DAMAO-B降解再摄取释放再利用突触前膜突触后膜DA假说D213环磷酸腺苷（cAMP）磷酸酰肌醇（PI）GsGiGpGo激活抑制促进水解抑制水解作为第二信使，参与神经递质的信号传递第二信使平衡失调假说14褪黑素(melatonin)5-HT(serotonin)松果体垂体促黑激素(MSH)对抗N-乙酰转移酶&HIOMT褪黑素假说15神经内分泌功能异常1.下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）：抑郁症地塞米松抑制试验阳性，提示其中枢NE功能低下，导致下丘脑脱抑制，释放较多的CRF，进而使肾上腺皮质分泌更多皮质醇。2.下丘脑—垂体—甲状腺轴（HPT）：促甲状腺素释放激素抑制试验阳性，这是重要的心境障碍的生物学指标。有报道称10%的心境障碍患者可检测到抗甲状腺抗体。这些都提示患者可能存在甲低。3.下丘脑—垂体—生长素轴（HPGH）：抑郁症患者自身诱导睡眠刺激的GH释放迟缓，对可乐定诱导GH分泌增加的反应变为迟钝。提示抑郁症患者GH反应低于正常对照组。16脑电生理变化睡眠脑电研究发现，抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多；REM睡眠潜伏期缩短，且抑郁程度越重，REM潜伏期越短；REM睡眠密度增加。17sleepNREM(Non-rapideyemovement)sleepREM(Rapideyemovements)sleep20-25%75-80%18NREM睡眠呼吸和心率缓慢、规则不出现眼球快速运动血压和脑活性处于24小时的最低点几乎没有躯体活动19REM睡眠呼吸和心率快而不规则臂、腿、躯干等处大肌群麻痹出现眼球快速运动脑活性和血压升高20睡眠周期（SleepCycles）☆大多数人每夜约有5个睡眠周期（7.5小时左右）☆每个睡眠周期约持续90分钟左右☆1个睡眠周期＝1个NREM期＋1个REM期21REMsleepAwakeStage1Stage2Stage3Stage412345……HoursofSleep脑波图形22童年经历

Bowlby认为亲子分离或存在分离的威胁，使儿童成年后易患某些障碍。精神分析理论也认为，在童年期因分离或死亡造成的母爱剥夺，在成人期易患抑郁症。另外，也有人认为父母的养育方式也与子女成年后是否容易患心境障碍有关。23

应激性生活事件

配偶、子女或父母亡故，居丧者可增加抑郁症的发病率。Paykel报道在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内抑郁症发病危险增加6倍。24认知理论与习得性无助

抑郁症以认知过程的歪曲为突出表现，产生了对自我、未来和世界的消极看法。另外，在抑郁症患者中，人们会发现类似于“习得性无助”的状态。25

心理学发病机制

1911年Abraham认为，抑郁病人的丧失感、自责和适应不良是由于对逝去之人的潜意识敌意所致。他假设抑郁易感素质产生于口欲期的情绪痼疾，这些痼疾表现为母爱的退缩，使得情绪发展固定在口欲期，病人表现出明显依赖于能给予口欲满足的客体和能给予同情关心的人。26弗洛伊德进一步发展和完善了Abraham的理论，提出抑郁、自责和自卑表现是愤怒的内向投射所致，而抑郁症病人的问题往往可以追溯到童年期人际关系上的创伤经历，即早年生活经历中的人际关系挫折会影响其成年期情爱关系的发展，病人会表现出优柔寡断；一旦发生人际交往中的冲突或矛盾，会促使或导致自我失败感觉的产生，表现出抑郁。就是说，成年期的丧失经历可以看成为童年期丧失的再现。27弗洛伊德的观点后来被其他一些精神动力学家所修正，提出了抑郁性人格的概念，即重视抑郁病人的人格特征。因为临床发现，抑郁症病人需要不断地保证、关心和注意，靠依赖于他人来维持和获得自尊，一旦依赖中止，便会产生自尊的破裂和导致抑郁。具体来说，Arieti将抑郁症病人划归为两类：①他人重心（dominantother）②目标重心（dominantgoal）。近10多年来，精神动力学的抑郁理论假设强调现实与理想境遇之间的认知差距，即在不能解决的人际冲突中产生现实化的自尊受挫，导致无助和无能力感。28

Gebsattel认为抑郁症的基础障碍是一种“形成抑制”。病人觉得面前的时间已经无限延长（已得到实验证实），但现实中时光仍在不停地消逝。对于抑郁症病人，前面的道路已被阻截，已无前途和希望可言。

Straus认为“抑郁越强烈，主观时间的速度越慢，对往事的体验就越明显。前程被封锁的越严密，感受中越易充满往日的经历，就越强地与过去联系起来”。29按照精神分析的观点，躁狂症具有同抑郁症一样的基础障碍。躁狂的产生只基于对基本冲突和抑郁的抵抗或防御，躁狂是对抑郁的逃脱。一些具有心理反应性诱因的躁狂症患者，发作前可见到某些令人悲伤的经历。“躁狂是自我的节日。”30临床表现躁狂发作抑郁发作混合发作恶劣心境障碍31躁郁症名人展32JeremyBrett(1933－1995)经典案例33看一看，福尔摩斯的两个时期有何不同？34在刚刚演完头13集后，Brett便遭遇了人生中的重大变故，爱妻JoanWilsonSullivan罹患癌症去世，Brett被悲痛击溃了，从此被躁狂抑郁症所困扰，药物的作用令他身躯发福，生命最后几年的Brett身材严重变形，健康状况十分糟糕，但观众们已经无法接受由别人出演福尔摩斯，他依然坚持着病痛出演了以后的福尔摩斯剧集。拍完不久，Brett便在睡梦中溘然长逝。35VivienLeigh(1913－1967)36★躁狂发作典型症状：情绪高涨、思维活动加快和意志行为增强（“三高症状”）。情感高涨思维奔逸精神运动性兴奋随境转移夸大观念或夸大妄想睡眠障碍其他症状37★抑郁发作典型症状：情绪低落、思维活动缓慢和意向行为降低（“三低症状”）。情感低落思维迟缓精神运动性抑制消极观念和自杀行为思维内容障碍生物性症状其他症状睡眠障碍晨重夜轻食欲减退与体重降低其他生物性症状38Lehmann(1979)曾把抑郁症的症状分成三类：第一种称为“心理症状”，指抑郁、悲观与绝望，此乃诊断的依据，但并非每例所必具。第二种称“功能症状”，指兴致缺失、精力减退与能力下降；虽然这些症状为每例所必具，但不能作为抑郁症的诊断依据。第三种是“躯体症状”，包括早醒、晨重夕轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等等，既非诊断之依据，又非每例所具。隐匿型抑郁症具备后二种症状表现。39混合发作

指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。恶劣心境障碍(抑郁性神经症)

指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。以往诊断分类中一直称为抑郁性神经症。40心境障碍的分类、病程和预后一、心境障碍的分类轻躁狂无精神病性症状的躁狂有精神病性症状的躁狂复发性躁狂轻抑郁无精神病性症状的抑郁有精神病性症状的抑郁复发性抑郁躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性情感障碍环性情感障碍恶劣心境障碍心境障碍（CCMD-3）41概念心境障碍（情感性精神障碍）以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。可有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。42症状标准严重标准病程标准诊断的四个标准排除标准43诊断的四个维度排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明44躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

躁狂发作45躁狂发作

排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：(1)注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；(8)性欲亢进。46躁狂发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明

严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。47躁狂发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明1符合症状标准和严重标准至少已持续1周；2可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

48躁狂发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明1符合症状标准和严重标准至少已持续1周；2可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

49躁狂发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。50躁狂发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。51轻性躁狂症(轻躁狂）无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合30躁狂发作标准。躁狂发作52无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症除了在躁狂发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。躁狂发作轻性躁狂症(轻躁狂）53轻性躁狂症(轻躁狂）无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症除了在30躁狂发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。躁狂发作54轻性躁狂症(轻躁狂）无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症【诊断标准】(1)目前发作符合上述某一型躁狂标准，并在间隔至少2个月前，有过1次发作符合上述某一型躁狂标准；(2)从未有抑郁障碍符合任何一型抑郁、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂发作。躁狂发作55目前为轻躁狂轻性躁狂症(轻躁狂）无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症躁狂发作目前为无精神病性症状的躁狂目前为有精神病性症状的躁狂

符合复发性躁狂的诊断标准，目前发作符合轻躁狂标准

符合复发性躁狂的诊断标准，目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准

符合复发性躁狂的诊断标准，目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准56双相障碍（1）目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

双相障碍，目前为轻躁狂目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂

目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂

目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。57双相障碍，目前为轻抑郁目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁

目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁

目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。双相障碍（2）58双相障碍（3）双相障碍，目前为混合性发作

[诊断标准]1.目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁均很突出；2.以前至少有1次作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。

其他或待分类的双相障碍双相障碍，目前为快速循环发作在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。59抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

抑郁发作60抑郁发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明以心境低落为主，并至少有下列4项：1兴趣丧失、无愉快感；2精力减退或疲乏感；3精神运动性迟滞或激越；4自我评价过低、自责，或有内疚感；5联想困难或自觉思考能力下降；6反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8食欲降低或体重明显减轻；9性欲减退。61抑郁发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。62抑郁发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明1符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。63抑郁发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。64抑郁发作排除标准4症状标准1严重标准2病程标准35说明本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。

65轻性抑郁症无精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症复发性抑郁症除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作标准。抑郁发作

66无精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症复发性抑郁症除了在抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。抑郁发作

轻性抑郁症67轻性抑郁症无精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症复发性抑郁症除了在抑郁发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。抑郁发作

68轻性抑郁症无精神病性症状的抑郁症有精神病性