重症手足口

重症手足口病,1,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起 柯萨奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起,2,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发重症中国大陆80%重症病例,90% 死亡病例由EV71感染所致,3,EV71感染的皮疹特点？,小、厚、硬，不痒，不疼，消退后不留痕迹,4,EV71引发重症的原因？,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑脊髓炎脑干脑炎-中枢性呼吸、循环衰竭-肺出血、死亡,5,神经系统尤其是脑干受累征象,肌阵挛肢体无力血糖高白细胞增多,6,肌阵挛,这一症状在其他病毒中枢性神经系统感染中也有报道，包括日本脑炎，单纯疱疹病毒，艾滋病毒和水痘带状疱疹病毒。,7,肢体无力,是肺水肿的另一危险因素。肢体无力或感觉减退提示病毒可能侵犯到脑干或脊髓的皮质髓束。若病毒扩散或上行，可能会侵犯延髓网状结构，从而导致急性致死性的肺水肿。,8,血糖高,肾上腺素和胰高血糖素升高引起，非EV71感染累及胰腺引起。 白细胞增多交感神经兴奋性增高(一般病例白细胞计数可正常，重症病例白细胞计数可明显升高）,9,脑干脑炎并发神经源性肺水肿,已成为EV71中枢神经系统感染的标志这一特征性临床综合征的特点是：在前驱期手足口病基础上突然恶化典型病例发生在，发热3-5天后患儿出现快速进展的急性心肺功能衰竭表现为休克、肺水肿或肺出血如果不予以重症监护，大部分患儿会在来院前或住院24小时内死亡,10,引起肺水肿的原因,迷走神经背核和延髓内侧网状结构（血管舒缩）广泛破坏 触发交感神经风暴，引起全身血管收缩导致体循环阻力增高，左心输出量减低，肺循环负荷被动增加，出现严重的神经源性肺水肿或肺出血,11,神经源性肺水肿,中枢神经系统损伤后颅内压急剧升高，脑血流量减少，造成下丘脑功能紊乱，解除了对视前核水平和下丘脑尾部“水肿中枢”的抑制，引起交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，使周围血管强烈收缩，血流阻力加大，大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环，引起肺静脉高压，肺毛细血管压随之升高，跨肺毛细血管Starling力不平衡，液体由血管渗入至肺间质和肺泡内，最终形成急性肺水肿。,12,体循环和肺循环,13,重症病例的救治从何时开始？,从第2期（神经系统受累期）开始需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心 率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其 是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命从第2期发展到第3期多在1天以内，偶 尔在2天或以上,14,2期治疗的要点,降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿（静推高糖）控制液体入量：60-80 ml/（kg d）（脱水剂不计算在内）退热：布洛芬，物理降温等止惊：抽搐患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿 可酌情应用密切观察很重要,15,3期（危重型）有哪些表现？-交感神经亢奋表现,心率、 呼吸增快血压升高发绀，出冷汗、四肢凉、 皮肤发花血糖升高外周血白细胞（WBC）升高积极救治存活机会较大,16,3期治疗的要点,常规：住ICU，最好是PICU特级护理各种生命体征的监护： 心电、呼吸、血压、体 温、经皮氧饱和度等留置胃管、尿管开放两条静脉通道氧疗和呼吸支持：有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一,17,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变气道淡红色或血性分泌物短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀 血压下降,18,3期治疗的要点,血管活性药物：强心、扩血管为主米力农：负荷量50-75 g /kg，维持量 0.25-0.75g/kgmin 多不超过72小时酚妥拉明：1-20g/kg min 硝普钠：0.5-5g/kg min 由小剂量开始， 逐渐调整至合适剂量,19,3期治疗的要点,丙种球蛋白可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质 糖皮质激素有助于：抑制炎症反应 降低微血管通透性，稳定细胞膜 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感 染所致的脑水肿和肺水肿 副作用 ？ 病毒扩散,20,糖皮质激素,甲基泼尼松龙氢化可的松地塞米松病情稳定后，尽早停用慎用大剂量糖皮质激素冲击,21,3期治疗的要点,抗病毒药物尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和 部分灭活病毒作用，可考虑使用阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,22,4期（心肺衰竭期）有哪些表现,与脑干脑炎所致神经源 性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难 心动过速或心动过缓 呼吸急促，紫绀，咳粉 红色泡沫痰或血性液 持续血压降低亦有病例以严重脑功能 衰竭为主,23,4期治疗的要点,使用正性肌力及升压药物 (多巴胺,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,肾上腺素)从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最 小剂量为佳丙种球蛋白疗效有限糖皮质激素可酌情给予糖皮质激素治疗 用法同第3期机械通气,24,机械通气参数调节,目标 维持PaO2 60-80mmHg以上 PaCO2在35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血 肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法,25,26,27,如何应用抗生素,不主张预防性应用抗生素 有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,28,体外膜氧合（ECMO）,虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但重症EV71感染的经验很少 当重症EV71感染经机械通气，血管活性药物和液体治疗无好转，可考虑应用 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,29,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉(VV通路)，也可回到动脉(VA通路)。前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，为患者的康复获得宝