体格检查的书写要求及常见缺陷PPT课件

1上次培训考试结果v体格检查的顺序？v答案：v1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。v2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、四肢、神经系统。v3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统。2体体 格格 检检 查查 内内 容容 一一u 包括：u 生命体征（ 体温、脉搏、呼吸、血压）u 一般情况（ 发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容 ）、u 皮肤、粘膜u 全身浅表淋巴结u 头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口）3体体 格格 检检 查查 内内 容容 二二v 颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉v 胸部：v 胸廓v 肺部（视、触、扣、听）、v 心脏（ 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。动。v 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。v 叩诊 浊音界叩诊 浊音界v 听诊 听诊 v 右侧右侧 (cm) 肋间肋间 左侧左侧 (cm) v v v v v 左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 厘米厘米v 血管 ：桡动脉：桡动脉 周围血管征周围血管征4体体 格格 检检 查查 内内 容容 三三v腹部（视、触、扣、听）v直肠肛门v外生殖器v脊柱、四肢v神经系统等v专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况5病历书写的基本要求、内容及常见问题病历书写的基本要求、内容及常见问题体格检查注意事项按照系统循环书写每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、扣、听的顺序记录不能遗漏重要内容阳性体征应详细描述，阴性体征亦应记录表述要准确 不能用病名或症状学名称来代替体征用词不模棱两可心浊音界扩大不明显腹部压痛、反跳痛不明显肝脾触及不满意呼吸 -肺部未闻及啰音肝病 -肋缘下未扪及肝脾脑血管、高血压 -心血管体征腹水病例 -测腹围胸骨后进食时疼痛明显极度乏力鼻旁窦无压痛皮肤巩膜轻度黄疸淋巴结无肿大 6常常 见见 缺缺 陷陷体查不详细，体格检查资料失真专科检查不仔细心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听顺序检查记录看病人不带血压计，不数脉搏，不量体温，回来写病历留有空格病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题7体格检查常见缺陷举例8例一 生命体征空白出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！等着败诉！病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题9患者 8月 13日入院，入院时体查：气管居中，肺部对称， 语颤正常 ，肺部 叩诊清音 ，双肺呼吸音清晰 ，无啰音。8月 14日胸片 : “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液 ”，B超： 右侧胸腔大量积液突发意识不清 3小时，体查：自动体位 ，失语、去大脑皮层强直，双侧 语颤正常 ，双上肢肋力 III级，双下肢肌力 II级，腹软，无 压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。例 二例 三病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题10例 五诊断脑血栓形成，未记录 鼻唇沟情况、口角有无歪斜，伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、四肢触觉、温觉等例 四11错误示例错误示例例六：意识障碍书写错误例六：意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽 10年，气促年，气促 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿 2周。（病史略）周。（病史略）体格检查：体格检查： T37.8 ,P104次次 /分分 ,R22次次 /分分 ,BP130/78mmHg,发育发育良好良好 ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清 (门诊资料略门诊资料略 )初步诊断：初步诊断： 支气管肺炎；支气管肺炎； 慢性支气管炎；慢性支气管炎； 弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿； 慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用 “神志不神志不清清 ”、 “神志糊涂神志糊涂 ”、 “意识不清意识不清 ”等类似词语。等类似词语。12错误示例错误示例例七例七 .皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是 “黄疸黄疸 ”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛 10天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸 1周。周。现病史：患者近现病史：患者近 10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄 . 体格检查体格检查 :神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点 初步诊断初步诊断 :胆石症胆石症 ,胆囊炎。胆囊炎。评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜 “ 黄染黄染 ” 和和 “ 黄疸黄疸 ” 的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。13错误示例错误示例例八例八 .腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热 6天，低血压天，低血压 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在 39C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐体格检查体格检查 :腹软腹软 ,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波 ,肝脾未扪及肝脾未扪及 ,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显 .诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析“ 压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显 ” 一词，含义非常模糊一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。和必要时再加以分度。14错误示例错误示例例九例九 .体征与症状矛盾体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁失禁 体格检查体格检查 :T37.3C,P110次次 /分分 ,R30次次 /分分 ,BP180/120mmHg,发育正常发育正常 ,营养中等营养中等 ,急性急性重病容重病容 ,昏迷状态昏迷状态 眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调 ,无复视无复视 (门诊门诊资料略资料略 )初步诊断：初步诊断： 脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）； 原发性高血压原发性高血压 III期。期。评析评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查障碍，体格检查 “ 昏迷状态昏迷状态 ” ，应该无法检查，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症球运动和复视。