消化系统病例分析 PPT课件

消化系统病例分析教学1消化系统疾病典型病案2纳差、腹胀、意识错乱NO.03病 案 13谢 X X，男性， 55岁。主 诉 : 纳差、腹胀 2年 ，意识错乱 3天 。NO.044 现病史 近 2年 来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日 2次 ，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日 700ml以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米 (无规律，尿少即服 )，尿量急增每日达 2500 3000m1。 3天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。 2小时 前始处于熟睡状态 ,呼之可醒，但不能正确回答问题。NO.055 既往史10年 前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。 4年 前复查肝功能和肝炎病毒标志物 ,除 HBsAg和 HBeAg阳性外 ,其余结果均正常。一年前行肝脏 CT检查(图 88)。NO.066 问题 1 请阅读一下该患者的 CT所见。NO.0778 解说 :肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超过 6个 肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。NO.089 问题 2 该患者的病史有何特点 ? 怎样演变? 目前发展到什么程度 ?NO.0910 解说 目前处于嗜睡状态。根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点： 有明确的肝病病史： 10年前患乙型肝炎， 4年前仍有 HBsAg和 HBeAg阳性。 2年来出现明显的乏力和消化系统症状： 纳差、腹胀和溏便等。 有明显的出血倾向： 经常鼻和齿龈出血。 少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。 3天来有精神错乱和行为异常： 吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。NO.1011从以上病史特点和 CT所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。NO.1112 体格检查： 体温 37.2 ，脉搏 88次分，呼吸 16次分，血压16.0 8.0kPa (120 60mmHg)。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见 2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下 4cm, 硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。NO.1213 问题 3 以上体格检查有何特点，说明了什么 ?NO.1314 解说 腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题 2的推论进行了进一步的论证。 该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前存在有神经系统异常表现。 有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。NO.1415 问题 4为进一步证实，还需做哪些辅助检查 ?结果如何 ?NO.1516 解说主要检查包括肝脏 B超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。 既往 CT和床边 B超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水； 急查血氨为 110-mol L； 脑电图检查可见 9波及少量 8波； 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒； 肝功能检测结果 ALT 44U L， AST 34U L， ALP 66U L，-GT 54U L， TP 56g L， ALB 24g L,STB 46umol L。NO.1617 问题 5该患者肝性脑病的诱因是什么 ?NO.1718 解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用 .再者 ,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。NO.1819 问题 6肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别 ?NO.1920 解说肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及 CO、安眠药中毒等。NO.2021 问题 7鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些 ?NO.2122 解说 该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药 (螺内酯等 )，效果不明显时，考虑加用排钾利尿剂。NO.2223 解说 在用药期间： 要密切观察患者的出入水量，尤其是 24小时尿量； 注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低钾、低氯性碱中毒； 及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。NO.2324 问题 8结合病情演变，此时该患者应如何治疗 ?NO.2425 解说 消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒； 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，灌肠通便； 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸， 氨基丁酸伥效苯丙二氮杂卓类复合受体拮抗药； 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不见好转，可考虑腹膜或血液透析等。NO.252627 案例短评本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑