消化科常见不合理用药实例分析ppt课件

消化科常见不合理用药实例分析消化科常见不合理用药实例分析1n 消化系统疾病在临床上十分常见，相应的消化系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些不合理用药现象。本文将从临床药理学的不合理用药现象。本文将从临床药理学的角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂与其他药物合用、抗生素与消化科其他药与其他药物合用、抗生素与消化科其他药物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种情况。情况。2第一部分第一部分抑酸剂抑酸剂 +其他药物其他药物 =？3抑酸剂抑酸剂 +黏膜保护剂黏膜保护剂n 病例病例 1 患者，女，患者，女， 41岁，因腹痛岁，因腹痛 2周食欲不振入院周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（ A2期）。期）。n 用药：法莫替丁，用药：法莫替丁， 20mg， bid+硫糖铝混悬液，硫糖铝混悬液， 10 ml， tid。n 病例病例 2 患者，男，患者，男， 67岁，因上腹不适、反酸嗳气岁，因上腹不适、反酸嗳气 1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。n 用药：奥美拉唑，用药：奥美拉唑， 20 mg， bid+胶体果胶铋，胶体果胶铋， 150 mg， tid。4分析分析n 目前临床上常使用的抑酸剂有目前临床上常使用的抑酸剂有 H2受体拮抗剂和质子泵抑制受体拮抗剂和质子泵抑制剂（剂（ PPI），其作用均为提高胃内），其作用均为提高胃内 p值，改善胃内的酸环值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（境，临床上多用于胃食管反流病（ GERD）、消化性溃疡）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。等酸相关性消化疾病的治疗。n 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，中， 铋剂铋剂 （如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这 需要在胃酸需要在胃酸的作用下，才能起效的作用下，才能起效 。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。n 当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。也会因黏膜保护剂而影响其药效。 如果确须合用抑酸剂，如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后 1 小时。小时。5抑酸剂抑酸剂 +促动力药促动力药n 病例病例 患者，男，患者，男， 29岁，因反酸、烧心、胸岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛骨后隐痛 1月余就诊。胃镜检查提示：反流月余就诊。胃镜检查提示：反流性食管炎。性食管炎。n 用药：奥美拉唑，用药：奥美拉唑， 20 mg， bid+多潘立酮，多潘立酮，10 mg， tid。6分析分析n 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗治疗 GERD可增加疗效。但是促动力药可加可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，如必须合用， 两药应至少间隔两药应至少间隔 1小时小时 ，或者，或者抑酸药剂量增加抑酸药剂量增加 1/4。n 甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜类似作用，不宜 同时同时 与抑酸剂服用。与抑酸剂服用。7抑酸剂抑酸剂 +铁剂铁剂n 病例病例 患者，男，患者，男， 35岁，上腹痛岁，上腹痛 1个月，因近个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（ HGB） 97 g/L，胃镜检查示：十二指肠，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。球部溃疡。n 用药：奥美拉唑，用药：奥美拉唑， 20 mg， bid+琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁， 0.2 g， tid。8分析分析n 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如（如 PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，肠及空肠近端被吸收， 胃酸可增加铁剂溶胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收解度，有助于铁吸收 。而抑酸剂能减少胃。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替硫糖铝或铋剂代替 PPI。9第二部分第二部分抗生素抗生素 +消化科其他药物消化科其他药物 =？10抗生素抗生素 +微生态制剂微生态制剂n 病例病例 患者，男，患者，男， 61岁，因腹泻岁，因腹泻 2日就诊。诊日就诊。诊断为腹泻待查。断为腹泻待查。n 用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（ 0.5 g， tid）+双歧三联活菌胶囊（双歧三联活菌胶囊（ 420 mg， tid） +左氧左氧氟沙星片（氟沙星片（ 0.5 g， qd）。）。11分析分析n 微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，样芽孢杆菌活菌制剂等， 可以大量消耗肠道内氧，造成厌可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，氧环境，促使厌氧菌生长， 以利恢复菌群的平衡；另一类以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，三联活菌制剂等， 直接补充肠道正常菌直接补充肠道正常菌 。n 当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在存在 2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，因子扩散？目前，多数学者认为， 原则上任何原则上任何 1种微生态种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用制剂都不宜与抗生素同时服用 ，如必须同时应用，可错开，如必须同时应用，可错开给药时间，或给药时间，或 首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调制剂调节菌群失调 。12抗生素抗生素 +柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶n 病例病例 患者，男，患者，男， 74岁，反复腹泻、便秘岁，反复腹泻、便秘 30余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿，余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿，充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增加。诊断为炎性肠病，考虑加。诊断为炎性肠病，考虑 UC。n 用药：柳氮磺吡啶（用药：柳氮磺吡啶（ 2 g， tid） +头孢地尼（头孢地尼（0.1 g， tid）。）。13分析分析n 炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺吡啶（吡啶（ SASP）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，一。口服柳氮磺吡啶后， 小部分小部分 药物在胃肠道内药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的被吸收，其余未被吸收的 大部分大部分 在在 回肠末端回肠末端 和和 结结肠肠 由肠道细菌分解成磺胺吡啶和由肠道细菌分解成磺胺吡啶和 -氨基水杨酸氨基水杨酸 。该药作用机制主要为，通过该药作用机制主要为，通过 -氨基水杨酸抑制前氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。列腺素的合成而发挥治疗作用。n 若若 同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效 。因此，柳氮磺。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的美沙拉秦美沙拉秦 等等 -氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受同时使用抗生素的影可直接发挥作用，因而不受同时使用抗生素的影响。响。 14抗生素抗生素 +思密达思密达n 病例病例 患者，女，患者，女， 53岁，因腹痛腹胀，呕吐岁，因腹痛腹胀，呕吐腹泻腹泻 1日就诊。诊断为急性胃肠炎。日就诊。诊断为急性胃肠炎。n 用药：思密达（用药：思密达（ 3 g， tid） +左氧氟沙星（左氧氟沙星（0.5 g， qd）。）。15分分 析析n 思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，坏而发挥疗效。同时， 思密达在肠道可以形成保护膜，影思密达在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效响抗生素的疗效 。 若思密达与抗生素必须同时应用，一般若思密达与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔小时以上两者服药时间应相隔小时以上 。n 与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为袭性细菌性腹泻的治愈率分别为 83.78%和和 87.93%，但思密，但思密达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至 98.18%。通。通过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。同时服用。16第三部分第三部分几种特殊病情用药注意事项几种特殊病情用药注意事项17相互作用：西沙必利相互作用：西沙必利 +抗抑郁药抗抑郁药n 病例病例 患者，女，患者，女， 48岁，腹泻和便秘多年，岁，腹泻和便秘多年，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易激综合征。激综合征。n 用药：阿米替林（用药：阿米替林（ 20 mg， qn） +西沙必利西沙必利（ 10 mg， tid） +乳果糖口服溶液（乳果糖口服溶液（ 15 ml，prn） +乳酸菌素片（乳酸菌素片（ 1.2 g， tid）。）。18分分 析析n IBS患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。n 西沙必利是一种全胃肠动力药，能西沙必利是一种全胃肠动力药，能 选择性作用于选择性作用于胃肠壁胃肠壁 5羟色胺羟色胺 4 （ 5-HT4）受体）受体 ，刺激肠肌间神经，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。n 抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过结构化合物，该类药物主要通过 阻断去甲肾上腺阻断去甲肾上腺素和素和 5-HT的再摄取的再摄取 而发挥抗抑郁作用。近年来，而发挥抗抑郁作用。近年来，临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是 选择性选择性 5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 （ SSRI）。这两类抗抑郁药）。这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用。均会影响西沙必利的药物作用。n 此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶 P450同工酶同工酶，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。 19促动力药用于胃黏膜脱垂症促动力药用于胃黏膜脱垂症n 病例病例 患者，男，患者，男， 45岁，腹部剧痛，伴恶心岁，腹部剧痛，伴恶心呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂， X线钡餐检线钡餐检查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。n 用药：法莫替丁（用药：法莫替丁（ 20 mg， bid） +铝碳酸镁铝碳酸镁咀嚼片（咀嚼片（ 1.0 g， tid） +多潘立酮（多潘立酮（ 10 mg，tid）。）。20分分 析析n 胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃 -十二十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃 -食管脱垂）食管脱垂）两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症，胃黏膜脱垂症， 首先须确诊究竟属哪种类型首先须确诊究竟属哪种类型 。n 临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮和莫沙必利等。若为、多潘立酮和莫沙必利等。若为 胃胃 -十二指肠脱垂十二指肠脱垂，不宜用促动力药，不宜用促动力药 ，以免加重症状，但对胃，以免加重症状，但对胃 -食管食管黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。同时应注意，同时应注意， 促动力药与解痉药的作用相反促动力药与解痉药的作用相反 ，不，不能同时应用。能同时应用。 21未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛n GERD患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括约肌（约肌（ LES）保持张力性收缩（高于胃内压），）保持张力性收缩（高于胃内压），从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸山莨菪碱（山莨菪碱（ 654-2）等是临床常用的）等是临床常用的 抗胆碱能解痉抗胆碱能解痉药药 ，其虽然能，其虽然能 减少胃酸分泌减少胃酸分泌 ， 解痉止痛解痉止痛 ，但同时，但同时减弱食管体和胃的蠕动，减弱食管体和胃的蠕动， 松弛下食管括约肌松弛下食管括约肌 ，使，使胃排空延迟，导致胃潴留，胃排空延迟，导致胃潴留， 增加胃食管反流增加胃食管反流 。因。因此，解痉药对缓解此，解痉药对缓解 GERD病情不利。病情不利。n 此外，此外， 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 、 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 和地西泮和地西泮等也可降低等也可降低 LES张力，临床上应注意避免与解痉张力，临床上应注意避免与解痉药合用。药合用。22慎重选择：胰腺炎预防感染用药慎重选择：胰腺炎预防感染用药