消化道出血护理查房PPT课件

上消化道出血-护理查房一般资料 姓名：包兰珍 性别：女性 年龄： 76周岁 入院时间： 2015-12-16 入院诊断：高血压病 3级 极高危，急性脑梗死，肾功能异常，重度贫血，消化道出血？简要病史 患者 10年前发现血压升高，未口服药物治疗，血压未监测， 10天前患者无明显诱因出现胸痛，伴胃纳差，未予治疗， 1天前突发头晕、摔倒，患者出现右下肢疼痛、不能活动，予 2015-12-16收住入院。 2015-12-19 02： 10突发呕血，呕出鲜血160ml，感上腹部不适，解黑便 200g体格检查 T： 36.7 P： 104次 /分 BP： 186/90mmHg R ： 20次 /分 双侧瞳孔等大等圆，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿，双巴氏征阳性。实验室检查 2015-12-16 WBC 9.33X109/L，RBC1.75X1012/L，血红蛋白 54.0g/L 红细胞压积 16.3% 2015-12-19 WBC 14.9X109/L， RBC 3.00X1012/L，血红蛋白 96.0g/L红细胞压积 27.3% 2015-12-22 WBC 5.96X109/L，RBC 2.69X1012/L，血红蛋白 82.0g/L 红细胞压积 26.8%辅助检查 颅脑平扫 CT：双侧基底节区多发腔梗 胸部平扫 CT：两下肺少许感染性病变上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出 1000ml或循环血容量的 20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达 8-13.7%。 （一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。二）临床表现：1、 呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热5、 血象1、 是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴 别（二）临床表现：1、 呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热5、 血象1、 是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在 80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高（二）临床表现：1、 呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热5、 血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升， 24 48小时达高峰， 3 4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。（二）临床表现：1、 呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热5、 血象1、大量出血后， 24小时内常出现低热，一般不超过38 ，可持续 3 5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过 39 ，持续7天以上，应考虑有并发症存在。（二）临床表现：1、 呕血、黑便2、 失血性周围循环衰竭3、 氮质血症4、 发热5、 血象1、失血性贫血；2、出血 3 4小时以上才出现贫血；3、出血 24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后 2 5小时，白细胞可达 10 20109 /L ，血止后 2 3天恢复正常； 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。 下消化道出血下消化道出血多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及排便异常病史排便异常病史或便血史或便血史中、下腹不适或下中、下腹不适或下坠，欲排大便坠，欲排大便便血，无呕血便血，无呕血暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时不成形，大量出血时 可有血块可有血块 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 （三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后 24-48h内进行急诊内镜检查。 3、 X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜 :确诊手段， 推荐急诊胃镜检查 (24-48hr) 3、 X线钡餐：一般在出血停止 1周后进行 4、其他 :选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查上消化道出血的 确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等失血量估计失血量估计提示有继续出血或出血尚未停止1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。出血是否停止的判断（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止 血4、治疗并发症5、治疗原发病1、一般急救措施1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：Bp、 P、 R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、 RBC、 BUN等。补充血容量 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于。最好保持血红蛋白不低于 90-100g/l1） 药 物治 疗2）内 镜 直 视 下治 疗3）手 术 及介入治 疗4）三腔气囊管 压 迫止血3、止血 止血药物一 、常规止血药1、维生素 K1： 为肝脏合成凝血因子 、 、 、 所必需的物质2、去甲肾上腺素 ：血管收缩剂，常以 4 8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶 ：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏 ：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸 ：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；止血药物二、抑酸药1、 H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（ PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、 降门脉压药1、血管收缩药 -垂体后叶素、加压素2、血管扩张