小儿危重病例评分法PPT课件

小儿危重病例评分法小儿危重病例评分法1制定制定n 1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组，总结出会儿科组，总结出 “小儿危重病历评分法（小儿危重病历评分法（草案）草案） ”（）（）n 2001年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中年中华儿科学会急诊组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重华急诊医学会儿科组，制定了新生儿危重病历评分法（草案）。病历评分法（草案）。2项目 测定值及表现 分值心率心率 160 460 80 或 140 160 6其余其余 10血压（收缩压）（ 150） 465 75 或（ 130 150） 6其余 10呼吸呼吸 60 或明显节律不齐 或明显节律不齐 415 20 或或 35 60 6其余其余 10PaO2 （ 50） 4（ 50 70） 6其余其余 103pH 7.55 47.25 7.30 或或 7.50 7.55 6其余 10Na + 160 4120 130 或 150 160 6其余 10K + 6.5 43.0 3.5 或 5.5 6.5 6 6其余 10肌苷与尿素氮选一 159 4106 159 6其余 10尿素氮 14.3 47.1 14.3 6其余 104Hb（ g / L）80 ）7几点说明几点说明n .不适用于新生儿和慢性疾病不适用于新生儿和慢性疾病n .首次评分在入院后小时内进行以后首次评分在入院后小时内进行以后反复评分。反复评分。n 分度 分度 n 非危重 非危重 80n 危重 危重 80-71n 极危重 极危重 70n 不吸氧条件下测定 不吸氧条件下测定 8危重评分作用危重评分作用n 1.准确判断病情轻重准确判断病情轻重 :n 按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三按评分值高低可将患儿分为非危重、危重、极危重三组组 ,多系统器官功能衰竭发生率依次为多系统器官功能衰竭发生率依次为 15.4%、 47.5%、83.0%,病死率依次为病死率依次为 3.2%、 10.2%、 25.2%。多次进行评。多次进行评分能动态评估患儿病情分能动态评估患儿病情 ,有助于更准确地判断预后。有助于更准确地判断预后。n 危重或极危重急性病患儿经过数天治疗危重或极危重急性病患儿经过数天治疗 ,若评分值未见若评分值未见提高提高 ,预示死亡风险增加预示死亡风险增加 ,如首次评分值如首次评分值 70的患儿的患儿 ,病死病死率为率为 25%,连续评分值连续评分值 70的患儿的患儿 ,病死率则上升至病死率则上升至 50%60%。 PCIS评分值与评分值与 PRISM 评分值相关评分值相关 ,说明说明 2种评分方种评分方法相似法相似 ,但但 PCIS项目少项目少 ,使用更方便。使用更方便。92.评估评估 ICU的工作效益的工作效益 :n 入住入住 ICU 的患儿中的患儿中 ,危重、极危重病例仅占危重、极危重病例仅占41.1%,说明提高国内儿科说明提高国内儿科 ICU的工作效益的工作效益 ,尚尚有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不有相当大的潜力。病情不够严重的患儿不应进入应进入 ICU,而经治疗病情已减轻的患儿应及而经治疗病情已减轻的患儿应及时转至普通病房。时转至普通病房。103.有效地控制医护质量有效地控制医护质量 :n 病死率高低是衡量医疗水平的重要指标病死率高低是衡量医疗水平的重要指标 ,在比较不在比较不同时期或不同医院的病死率时同时期或不同医院的病死率时 ,使用评分法可以避使用评分法可以避免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院免偏差。如某年苏州儿童医院与北京儿童医院PICU患儿病死率分别为患儿病死率分别为 18.6%和和 6.5%,差异有非常差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较极危重三类后再进行比较 ,两所医院各类患儿病死两所医院各类患儿病死率差异无显著意义率差异无显著意义 ,说明苏州儿童医院病死率较高说明苏州儿童医院病死率较高是极危重病例较多的缘故。是极危重病例较多的缘故。n 医院内感染率的高低也与病情轻重有关医院内感染率的高低也与病情轻重有关 ,若忽视病若忽视病情严重程度的影响情严重程度的影响 ,仅凭院内感染率高低来评价医仅凭院内感染率高低来评价医护质量护质量 ,很难保证结论没有偏差。很难保证结论没有偏差。114.有利于临床科研工作的开展有利于临床科研工作的开展 :n 为了加速一些高新技术的研究和推广为了加速一些高新技术的研究和推广 ,多中心合作的科学研多中心合作的科学研究究 ,已成为一种普遍采用的有效方式已成为一种普遍采用的有效方式 ,合理的临床试验治疗合理的临床试验治疗方案的实施方案的实施 ,需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法。即使单一临床科研观察也常涉及病情评估法。即使单一临床科研观察也常涉及病情评估 ,忽略这一点忽略这一点往往会严重影响研究结论的正确性。往往会严重影响研究结论的正确性。n 如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用。如某作者观察一种药物在新生儿重症肺炎中的治疗作用。他将患儿分为治疗及对照组他将患儿分为治疗及对照组 ,两组患儿诊断、胎龄及体重相两组患儿诊断、胎龄及体重相似似 ,观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组观察结果显示治疗组患儿数项检测指标明显好于对照组,有统计学意义有统计学意义 ,于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有于是得出这种药物治疗新生儿重症肺炎有临床价值的结论。但审稿时发现临床价值的结论。但审稿时发现 ,对照组患儿的病情可能比对照组患儿的病情可能比治疗组重治疗组重 ,因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组因为对照组患儿用呼吸机的人数明显多于治疗组。如果两组患儿治疗方案相同。如果两组患儿治疗方案相同 ,预后可能也会不同。在这种预后可能也会不同。在这种情况下情况下 ,观察结果很难真实地反映药物的疗效。这种工作中观察结果很难真实地反映药物的疗效。这种工作中的失误并不少见的失误并不少见 ,应引起我们的注意。应引起我们的注意。12Glasgow 评分评分13意识状态病情的判断意识状态病情的判断n 1.1 意识清晰意识清晰n 1.2 意识不清晰或障碍依轻重而分。意识不清晰或障碍依轻重而分。14n 1 意识模糊或混浊 定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠，意识模糊或混浊 定向轻微障碍，反应迟钝、淡漠，思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。思维、语言不连贯，对各种刺激有反应，生理反射正常。可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、可伴有知觉障碍，如幻觉，错觉，或伴烦躁不安、惊恐、惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖惊跳、颤抖等精神运动兴奋症状，统称为澹妄。如有恐怖性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样性视幻觉、暴行、愤怒或片段妄想，可称之为朦胧或梦样状态。状态。n 2 嗜睡 出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有嗜睡 出现较长时间的睡眠状态，少动，对强刺激有反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快反应，能被唤醒，并简单回答间题，但反应迟钝，且很快又入睡。各种深浅反射仍存在。又入睡。各种深浅反射仍存在。n 3 昏睡 昏睡 持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂持续深度嗜睡，难于唤醒，对强刺激的反应短暂，或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答，或仅有痛苦表情。对大声呼唤只能简单回答 “是是 ”或或 “不是不是”。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。随意运动消失，防御反射尚存，有瞬目反射。15n 4 昏迷 昏迷 又分浅昏迷、中度昏迷又分浅昏迷、中度昏迷 (又称昏迷又称昏迷 )、深度昏迷。、深度昏迷。n (1) 浅浅 昏昏 迷迷 呼之不应，随意运动消失或偶尔轻微活动，生呼之不应，随意运动消失或偶尔轻微活动，生命征无明显改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存在命征无明显改变，吞咽动作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，对强疼痛刺激有轻微反应。，对强疼痛刺激有轻微反应。n (2) 昏昏 迷迷 对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有变化对周围事物和各种刺激均无反应，生命征有变化，角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激，角膜反射、瞳孔反射迟钝，肌张力下降，对强疼痛刺激无反应，大小便储留或失禁。无反应，大小便储留或失禁。n (3) 深深 昏昏 迷 迷 全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均消全身肌肉松弛，生命征紊乱，各种反射均消失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引起任失，瞳孔多扩大，大小便均失禁，强疼痛刺激不能引起任何反应。深昏迷进一步发展可形成可逆的或不可逆的昏迷何反应。深昏迷进一步发展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至脑死亡，乃至脑死亡 .n 但脑死亡在我国尚未立法。但脑死亡在我国尚未立法。16Glasgow 昏迷评分法昏迷评分法n 系根据患儿的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评系根据患儿的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，以便动态观察和记录成曲线。该评分法最初分，以便动态观察和记录成曲线。该评分法最初用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到所有昏迷评分用于脑外伤昏迷评分，以后扩大到所有昏迷评分n 评评 分标分标 准准 :15分分 :正常。正常。n 低于低于 7分分 :昏迷。昏迷。n 低于低于 3分分 :脑死亡。脑死亡。n 13-14分分 :轻度昏迷，轻度昏迷，n 9-12分分 :中度昏迷，中度昏迷，n 8分分 :重度昏迷。重度昏迷。17G las gow 昏昏 迷迷 评评 分分 法的应用法的应用睁 眼 自发 自发 4声音刺激时 声音刺激时 3疼痛刺激时 疼痛刺激时 2刺激后无反应 刺激后无反应 1最佳运动反应 自发 服从命令动作 6因局部疼痛而动 因局部疼痛而动 5因痛而屈曲回缩 因痛而屈曲回缩 4因疼痛而呈屈曲反应 因疼痛而呈屈曲反应 3因疼痛而呈伸展反应 因疼痛而呈伸展反应 2无运动反应 无运动反应 1最佳 语言反 应 微笑， 发 声 能定向 说话 5哭 闹 ，可安慰 不能定向 4持 续 哭 闹 ，尖叫 语 言不当 3呻吟，不安 语 言 难 于理解 2无反 应 无反 应 118小儿危重症的识别和评估小儿危重症的识别和评估钱素云钱素云19危重症危重症n 是指是指 危及生命的疾病状态危及生命的疾病状态 ，若不给予及时，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰。如履薄冰。20n 一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多匿、进展较凶险；另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。n 此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。21一、危重症的识别一、危重症的识别n 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。 因为心跳呼吸因为心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，性恶化而的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现心肺复苏的成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床表现 快快速判断出呼吸衰竭和休克速判断出呼吸衰竭和休克 ，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止，并及时处理，通常可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。的发生，改善患儿预后。n 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；n 而对而对 “潜在危重症潜在危重症 ”的识别有一定难度，如呼吸功能不全的识别有一定难度，如呼吸功能不全 (潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭 )和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。转直下，导致严重后果。221呼吸衰竭的识别：呼吸衰竭的识别：n 气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是呼吸衰竭，其临床特点是 没有足够的通气和氧合没有足够的通气和氧合。 其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，断十分重要。正常自主呼吸为平静的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，可达，可达 40 60次次 min，年长儿童呼吸频率减慢，年长儿童呼吸频率减慢，18岁时大约岁时大约 12次次 min。当呼吸功能不全或呼吸衰。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快 (气促气促 )、过、过慢、无呼吸慢、无呼吸 (呼吸暂停呼吸暂停 )或伴呼吸作功增加，同时有或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。缺氧表现。23呼吸功能的评估应包括：呼吸功能的评估应包括：n (1)呼吸频率和节律：呼吸频率和节律： 气促常是气促常是 1岁内婴儿呼吸困难的首发岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。致。n (2)呼吸作功：呼吸作功： 作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力增加气道压力 从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。炎时。24呼吸功能的评估应包括呼吸功能的评估应包括n (3)肺通气量：肺通气量： 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。n (4)皮肤黏膜颜色：皮肤黏膜颜色： 在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。，可出现花纹、手足或肢体发凉。252休克的识别：休克的识别：n 各种病因引起各种病因引起 组织器官灌注不足组织器官灌注不足 时即发生休克。时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。n 代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。代偿性休克患者并及时处理。26循环功能评估包括：循环功能评估包括：n (1)心率：心率： 输出量受心率的影响较每搏输出量大，输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。n (2)血压：血压： 血压取决于心输出量和体循环血管阻力血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征。提示休克失代偿的体征。27循环功能评估包括循环功能评估包括n (3)体循环灌注：体循环灌注： 因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征弱存在差异是心输出量降低的早期体征 (排除因寒冷所致排除因寒冷所致外周血管收缩外周血管收缩 )。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之。当心输出量降低时，收缩压和舒张压之差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临差变窄，使脉搏纤细，最终消失，中央动脉搏动消失是临终体征，应按心跳停止处理。终体征，应按心跳停止处理。n 皮肤灌注减少皮肤灌注减少 也是休克的早期体征。当心输出量降低时，也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。肤灌注差。28循环功能评估包括循环功能评估包括n 脑低灌注脑低灌注 的临床表现取决于缺血程度和持续时间。的临床表现取决于缺血程度和持续时间。 2个月以上婴儿若个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。n 小儿意识状态从正常到减退可分小儿意识状态从正常到减退可分 AVPU四级：四级：n 清醒清醒 (alert)；n 对声音有反应对声音有反