小儿血尿的鉴别诊断 ppt课件

血尿的鉴别诊断及研究进展12定义尿中有超过正常数量的红细胞（ RBC） 尿常规离心尿： RBC 3个 HP非离心尿： RBC1 个 /HP 尿红细胞计数RBC 0.8 万个 /ml1小时尿红细胞排泄率超过 10万或 12小时尿沉渣计数超过 50万3血尿的发病机制v致病因素的直接损害v免疫反应损伤v肾小球缺血缺氧v凝血机制障碍v肾小球囊内压增高4分类肾小球性血尿指血尿来源于肾小球非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 2）全身性疾病引起的出血 5肾小球性血尿v原发性肾小球疾病v继发性肾小球疾病v遗传性肾小球疾病v剧烈运动后一过性血尿 6非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 v泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核v泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室 v泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（ Wilm 瘤 )v泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石v特发性高钙尿症v胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征v高草酸尿症v药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等v其他：球门血管病 、肾盂静脉 -肾盂瘘 等72）全身性疾病引起的出血 非肾小球性血尿v血小板减少性紫癜v血友病v弥漫性血管内凝血 8鉴别诊断步骤判断真假性血尿判断血尿来源病史及体检初步判断疾病选择相应的检查9判断真假性血尿假性血尿见于红色尿： 指潜血试验及镜检红细胞均阴性尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿药物如酚红、氨基比林、利福平等新生儿尿中排出较多的尿酸盐时某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。10判断真假性血尿假性血尿见于血红蛋白尿及肌红蛋白尿： 潜血阳性，但镜检阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿溶血性贫血等。非泌尿道出血： 如阴道或下消化道出血混入、月经污染。 11判断真假性血尿血尿应以镜检为标准潜血阳性而镜检阴性为 假性血尿其他u有氧化剂如用家用漂白剂清洁器具后留尿u尿中红细胞溶解破坏：标本留置过久u低比重尿、碱性尿 12判断血尿来源肉眼观察分为肉眼血尿和镜下血尿 v暗红色尿多来自肾实质或肾盂v鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血v血块较大者可能来自膀胱出血v尿道口滴血可能来自尿道 13判断血尿来源尿三杯试验v非全程血尿提示非肾小球 性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病v全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病 14判断血尿来源尿常规检查 v血尿伴蛋白尿 +时考虑病变在肾小球v尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变v血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石 15判断血尿来源尿红细胞形态检查 v肾小球性血尿 大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主v非肾小球性血尿 尿红细胞形态基本都是正常均一的 注意： 尿中 RBC8000个 /ml及尿比重 1.016时结果不可靠 （婴幼儿、利尿剂应用等）肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性 16判断血尿来源尿 RBC平均体积（ MCV）v肾小球性血尿低于 75fl（正常血红细胞 MCV80-94）尿 RBC容积分布曲线 （ RBC自动分析仪） v肾小球性血尿高峰在低容积区（ 50fl），且呈偏态分布v非肾小球性血尿高峰在高容积区（ 100fl），多呈正态分布 17判断血尿来源免疫组化法检测尿中 RBC是否被覆 TH蛋白 TH蛋白由远端肾小管排泌，肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白18结合病史及体检综合分析 年龄特点 新生儿期 : 新生儿自然出血症严重缺氧、窒息肾静脉血栓膀胱插管等；婴幼儿期 : 泌尿系感染先天性尿路畸形肾脏肿瘤溶血尿毒综合征重症遗传性肾炎部分家族性良性血尿等19结合病史及体检综合分析 年龄特点 儿童期 : 急性肾炎综合征原发及继发性肾炎泌尿系感染家族性良性血尿遗传性肾炎高钙尿症左肾静脉受压等 20结合病史及体检综合分析 相关病史 v有无前驱感染及时间关系v近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史 v有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿v有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要v有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎21结合病史及体检综合分析 相关病史 v有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎v血尿前剧烈运动， 24-48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿v家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索v家族中出血史对血友病诊断有帮助v家族结石史要除外高钙尿及结石 22结合病史及体检综合分析 伴随症状 v明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染v肾区绞痛要考虑泌尿系结石v瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血v肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等v肝脾肿大、 K-F环者要考虑肝豆状核变性v有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等23结合病史及体检综合分析 伴随症状 v有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征v伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征v发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点应考虑流行性出血热v伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病 v伴感觉异常，应考虑 Febry病24选择相应的检查非肾小球血尿者 v清洁中段尿培养v尿钙 /肌酐比值 0.21时，则测定 24小时尿钙v疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查v疑为结核时需做血沉、 PPD及 X线检查v常规 B超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物25选择相应的检查非肾小球血尿者 v腹平片可观察不透 X光结石和钙化灶v静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用vCT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用v如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘等v膀胱镜检查26肾小球血尿者 选择相应的检查v24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在v如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白 /球蛋白及血脂情况v血 ASO、补体 C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质v血 BUN、 Cr及 Ccr说明肾损害程度vB超观察肾脏大小及内部回声等27肾小球血尿者选择相应的检查肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：v持续镜下血尿或发作性肉眼血尿 6月v伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者v伴高血压及氮质血症者v伴持续低补体血症者v有肾炎或耳聋家族史者28肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值常见是： IgA肾病薄基膜肾病轻微病变型肾病局灶