循证查房-终

1,冠脉介入治疗 造影剂肾病预防的循证护理,2,查房目的,善于循证正确循证,3,什么是循证护理?,思考？,4,在计划护理过程中，审慎、准确和明智 地应用当前所能获得的最佳的研究证据，结 合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价 值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策 的过程,循证护理 （Evidence-based nursing, EBN）,5,循证护理,现有的最好的研究证据,6,循证护理实施五个步骤,(一)确定问题,(二)文献检索,(三)文献评价,(四)应用证据,(五)评价效果,Cullum N. Users guides to the nursing literature:an Introduction.Evidence-based Nursing,2000,3(3):71-71,7,2005年我院护理部倡导一种科学的工作方法-循证护理我们科将循证护理的方法应用于冠状动脉介入治疗的护理中,8,现状,介入技术的不断深入发展使造影剂的应用范围越来越广造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的发生率也越来越高，成为引起急性肾衰竭的第三位致病因素经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为诊断及治疗冠心病的重要手段，广泛应用于临床,Soma VR,Cavusoglu E,Vidhum R. et al.Contrast-Associated Nephropathy.Heart Dis,2002,4(6):372-379,9,造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN),注射造影剂后48h内血清肌酐（Cr）的绝对值升高44umol/L（5mg/L）或 相对值 25%,即可诊断CIN,The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849,10,循证护理的应用,11,结合具体病例，向大家展示冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病预防的循证护理的过程,12,病例,傅某 男 57岁 2010-07-14日入院 住院号：383627 诊断:冠心病 急性左心衰 2型糖尿病糖尿病肾病 高血压3级(极高危) 护理查体：T36.3 P76次/分 R18次/分BP180/110mmHg 体重82kg 术前实验室检查:尿素氮 6.0mmol/L 肌酐 92umol/L葡萄糖 8.9mmol/L 尿蛋白+ 准备行冠状动脉介入治疗,13,确定循证问题,如何预防冠状动脉介入治疗术后的造影剂肾病,14,循证护理的应用,如何预防冠状动脉介入治疗术后的造影剂肾病,15,循证护理的应用,冠状动脉介入治疗 造影剂肾病 预防 （Coronary intervention ; contrast nephropathy ; prevention; hydration ）,16,循证护理的应用,中文科技期刊全文数据库 中国生物医学文献数据库 万方数据库 MEDLINE数据库（PubMed）,17,寻找实证中文,检索词：冠状动脉介入治疗 造影剂肾病 预防,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,中文文献数据库检索结果与评价,结果 中文科技期刊全文数据库：相关文献8篇 中国生物医学文献数据库：相关文献14篇 万方数据：相关文献39篇 评价 所有文献研究证据的分级属于 、 、级,28,文献研究证据的分级,级：系统评价或META分析、指南 级：随机对照试验、队列研究获得 级：证据来源于非随机但设计严谨的试验级：证据来源于多中心或研究小组设计的非实验性研究 级: 专家个人意见,29,中国医师协会心血管内科医师分会 中国老年学会心脑血管病专业委员会 中国医师协会循证医学专业委员会2009年10月,30,文献检索评价,心血管疾病防治指南和共识2009研究证据的分级属于I级,31,1、发生CIN的高危因素有：eGFR60ml/（min.1.73m2），尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；年龄大于70岁；合并使用肾毒性药物；72小时内重复使用造影剂；大剂量（100ml）应用造影剂 2、与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的危险性更高 3、具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗或低渗造影剂,中文证据,胡大一等 心血管疾病防治指南和共识2009,32,4、水化治疗可以降低造影剂肾病的发生方法一：0.9%盐水 方法二：0.45%盐水方法三：碳酸氢钠 0.9%盐水组造影剂肾病的发生率明显低于0.45%盐水组 碳酸氢钠组造影剂肾病的发生率明显下降,胡大一等 心血管疾病防治指南和共识2009,中文证据,33,寻找实证英文,Key Words：coronary intervention， contrast nephropathy， prevention ，hydration,34,35,36,英文文献检索结果与评价,结果 PubMed资料库检索到79篇文献 与水化治疗有关的22篇 其中与冠状动脉介入治疗造影剂肾病预防有关的文献：SR 1篇 （系统评价）RCT 5篇 (随机对照试验）评价所有文献研究证据的分级属于、级,37,Risk factors for CIN include pre-existing renal dysfunction, particularly that caused by diabetic nephropathy,congestive heart failure, reduced effective arterial volume, high-dose administration of a contrast agent, intracardiac injection and the use of concomitant drugs which impair renal responses, such as angiotensin converting enzyme inhibitors.,European Heart Journal(2004) 25,212-218,发生CIN的高危因素包括：原有肾功能不全，尤其是继发于糖尿病肾病、充血性心力衰竭、有效循环血量减少、大剂量应用造影剂、心内注射、合并使用肾毒性药物，如ACEI.,(1),38,All patients were treated with intravenous saline (0.45%) at a rate of 1ml/kg of body weight per hour for 12h before and 12h after administration of the contrast agent,European Heart Journal(2004) 25,212-218,水化方法：0.45%盐水静脉注射,速度1ml/（kgh） 于造影前12小时开始并持续至术后12小时,(2),39,Analysis of currently available data suggests that sodium bicarbonate is an acceptable alternative to normal saline and may be superior for the prevention of contrast-induced nephropathy.,American Journal of Kidney Diseases,Vol 53,No 4(April),2009:pp617-627,现有数据表明，碳酸氢钠是可供选择的一种方法, 在预防CIN中,比普通水化更具有优越性,(3),40,40,轻、中度的慢性肾功能不全的患者接受介入治疗时，比起水化合并使用乙酰半胱氨酸，单独水化既简单又有效,Heart Lung Circ.2005 Dec;14(4):245-51.Epub 2005 Oct 3.,CONCLUSION: For day-stay patients with mild-to-moderate chronic renal impairment undergoing intervention, hydration alone is less complicated and more cost-effective than a combination of NAC and hydration,(4),41,41,在预防CIN中，比起标准的生理盐水水化治疗，增加碳酸氢钠或乙酰半胱氨酸并没有更多获益,Clin Cardiol. 2010 Mar;33(3):E63-8.,CONCLUSIONS: Our findings suggest that neither the addition of NAC nor the administration of SB add further benefit in CIN prevention, compared to standard hydration with isotonic saline infusion.,(5),42,42,在预防CIN中，碳酸氢钠联合使用生理盐水水化，碳酸氢钠并没有显示更多获益,American Journal of Kidney Diseases,Oct 54(4):610-8.Epub 2009 Jun 19.,CONCLUSION: The combination therapy of sodium bicarbonate plus saline does not offer additional benefits over hydration with saline alone in the prevention of CIN.,(6),43,Rates of contrast-induced nephropathy in high-risk populations remain essentially un-changed during the last 10 years, and beyond adequate hydration (our control group), little consensus exists for how best to prevent this common and costly condition.,American Journal of Kidney Diseases,Vol 54,No 4(October),2009:pp602-609,过去10年，CIN在高危人群中的发病率没有明显变化 除了水化,对于更好预防CIN,还没有达成共识,(7),44,英文文献证据,发生CIN的高危因素包括：原有肾功能不全,尤其是继发于糖尿病肾病、充血性心力衰竭、有效循环血量减少、大剂量应用造影剂、心内注射、合并使用肾毒性药物，如ACEI 水化方法：0.45%盐水静脉注射,速度1ml/（kgh），于造影前12小时开始并持续至术后12小时 现有数据表明，在预防CIN中: 碳酸氢钠比普通水化更具有优越性 单独水化既简单又有效比起水化合并使用乙酰半胱氨酸 增加碳酸氢钠或乙酰半胱氨酸并没有更多获益 4. 过去10年，CIN在高危人群中的发病率没有明显变化。除了水化,对于更好预防CIN,还没有达成共识,45,循证护理的应用,46, 回顾病例,患者诊断:冠心病 急性左心衰 2型糖尿病 糖尿病肾病 高血压3级(极高危) 术前实验室检查:尿素氮6.0mmol/L 肌酐92umol/L血葡萄糖8.9mmol/L 尿蛋白+ 2010-07-16需行冠状动脉介入治疗,应用证据,47,患者具有以下几项发生CIN的高危因素：糖尿病、糖尿病肾病、心功能不全血葡萄糖8.90mmol/L 术前利用MDRD公式计算GFR，评价患者基础肾功能：GFR为80.79ml/（min1.73m2）(CKD2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害。GFR：60-89） 需进行冠状动脉介入治疗, 本病例与证据中的病例对比,了解病人的意愿,对水化治疗的依从性,结合临床实际,医疗条件、技术、医护人员的经验等,48,制定措施并实施,1、术前健康宣教 （1）冠状动脉介入治疗的目的、方法及造影剂肾病的危险性 （2）造影剂肾病预防的方法，水化治疗的重要性及原理、方法、效果 2、正确使用造影剂：与医生沟通，确定造影剂的类型及使用途经低渗造影剂优维显，动脉使用,49,3、与医生讨论制定水化治疗方案并组织实施： a.术前：造影前6h开始，0.9%NS500ml静脉滴注，速度27滴/分（82ml/h）b.术中：与导管室护士沟通，保证输液滴速c.术后：0.9%NS静脉滴注，持续至术后12小时，（总量1000ml）；术后协助患者饮温开水：第1h500ml，第2h400ml，第3h400ml【1】,【1】高瑞雪，李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤的效果及护理.中华护理杂志,2009，44(4):293-296,50,4、观察（1）尿量：术后每小时尿量、 4h尿量（术后4h尿量最好大于1000ml）【1】、 24h尿量（2）肾功能：术后24h、48h（3）其它：生命体征、穿刺点情况 5、术后指导（1）体位与活动：自主体位，腕