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文档简介

附件 1；松原市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位： 申请时间： 松原市新型农村合作医疗协调领导小组办公室监制填 写 说 明一、本表用蓝黑钢笔填写（或打印） ，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。三、 “核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。四、 “附件目录”一栏是指照吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行） 的有关规定，须提供的相关材料目录。单位机构 法人代表机构类别 机构代码单位地址 邮政编码执业许可证号 发证机关合作医疗管理部门 联系人办公电话 手机 E-mail总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生护士医技人员其他人员卫生技术人员构成合计编制床位数 实际开放床位数科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数分部名称分部地址法人代表执业许可证号发证机关编制床位数科室设置科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数医院分部设置情况附件目录申请单位意见（公章）法人代表签字 b 年 月 日市新型农村合作医疗协调领导小组办公室审核意见（公章）年 月 日专家审查验收结果签字： 年 月 日主管
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