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昆山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位： 申请日期： 昆山市劳动和社会保障局印制2填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售 药店填写申请定点 资格的意向。三、零售药店向昆山市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；2、药品经营质量管理规范认证(GSP 认证 )证书及复印件；3、社会保险登记证及复印件;4、执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件；5、专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件；6、本药店所有工作人员有效期内的健康证明及身份证复印件；7、药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表；8、1 年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；9、内部管理各项规章制度；10、房契或租房协议及复印件;11、劳动保障行政部门规定的其他材料。药 店 名 称 是否连锁 是否药 店 地 址药品经营许可证证号 营业执照注册号法 定 代 表 人 身份证号码社会保险登记证编号 所 有 制 形 式主 要 负 责 人 联 系 电 话GSP 认证证书编号 正式开业时间 年 月营 业 面 积 m2 拟设医保专用区域 m2开户银行及帐号 是否独立法人 是否人 员 构 成合计 人其中：执业药师 人 药 师 人坐堂医师 人 其它药剂人员 人执业药师姓名： 性别： 执业证号：执业药师姓名： 性别： 执业证号：坐堂医师姓名： 性别： 执业证号类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计医保药品药品品种情况 自费药品年 度 药品销售额 保健品销售额 其它销售额 销售额合计200 年销售情况200 年服 务 器 P C 机 打 印 机型号 数量 型号 数量 型号 数量计算机设备4申请 内容法定代表人签名（章）： (申请单位印章)年 月 日药品监督管理部门意见(印章 ) 年 月 日劳动保障部门审查意见(印章) 年 月 日定点医疗单位资格申请所附证件清单序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件123456789101112131415说明：1、定点医疗机构申请所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。2、定点零售药店申请所附证件是指：经药监、工商、劳动保障部门核准的“药品经营企业许可证、企业营业执照、GSP 认证证书、社会保险登记证、药剂人员资格证、执业药师
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