曾昭耆---胸闷胸痛都是冠心病吗

胸闷胸痛都是冠心病吗？曾昭耆卫生部北京医院胸闷胸痛是一组常见症状胸闷、胸痛诊治中的临床思维一个症状 = 一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃 /食管病变胆道系统疾病神经官能症 应通过病史、查体、鉴别诊应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理断，做个体针对性处理浅浅深深1、 皮肤带状疱疹n 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛n 通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下n 有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊 案 例 1：n 男性 79岁，因心前区持续性疼痛 5日来诊。自述疼痛特点为 “ 自深部向外拱动 ” 。因自己怀疑心肌梗死， 3日前曾来院急诊n 当时心电图示 1度房室传导阻滞，无 ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及 Holtern 患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调 “ 抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹 ” ，故来复诊n 查体：左胸第 4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约 2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿 4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。n 诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛 3-4天后才出现皮疹） n 带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为 “缠腰龙 ”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例 83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。 病 变 病 史 体 征2、皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛3、肌肉劳损 劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重4、颈椎病、肩周炎中老年患者、电脑族多见相关肢体活动受限5、肋骨骨折、骨软骨关节病变相关病史 局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重点评：凡有局部红肿点评：凡有局部红肿 /压痛点，均表明病在胸廓外压痛点，均表明病在胸廓外6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸n 疼痛为持续性n 伴相关的病史及症状n 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重n 气胸为突发性，以憋气为主胸腔积液胸腔积液（肺下）（肺下）右右 中叶中叶肺炎肺炎右侧右侧 肺癌（肺癌（肺不张）肺不张）7、其他各种心血管病n 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等n 相应的心脏病史n 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）右侧气胸（肺被高度压缩右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸右侧水气胸主动脉夹层主动脉夹层是主动脉壁是主动脉壁内层撕裂，血液内层撕裂，血液通过裂口涌入，通过裂口涌入，剥离管壁中层，剥离管壁中层，形成新的腔隙形成新的腔隙主动脉瘤主动脉瘤（巨大）（巨大），气管右，气管右移移案 例 2：n 64岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作n 查体：血压正常，心率 110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失n 病人来自内蒙，生活较贫苦n 心电图有窦性心动过速及 T波低平，肢导低电压（ 表明有肢体水肿 ）n 超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液n 后前位胸部平片：心影明显增大（ 烧瓶样 ）诊断：脚气病性心脏病诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变）（继发性心肌心包病变）n 给予维生素给予维生素 B1及及 B12肌注，肌注， 1周后，症周后，症状基本消失状基本消失n 因经济困难，未复查，带维生素因经济困难，未复查，带维生素 B1、Bco片剂回家片剂回家8、肥厚型心肌病用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重n 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血n 另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流案 例 3：n 男性 74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重n 超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔 18毫米，后壁 11毫米（ 表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征 ）n 其后给予氨酰心安 12.5毫克 2/日，阿斯匹林 0.1/日，自觉良好9，胃 /食管病变n 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛案 例 4：n 52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近 3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房n 经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院n 其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎溃疡型食管癌：溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（斑周围可见环堤（空心箭头）空心箭头）10、胆道系统疾病n 疼痛多与进油腻食有关n 有的也与体力活动有关案 例 5：n 女性， 71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约 20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常， TnT、 TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经 B超证实有多数小胆石n 最后诊断为：胆石症，胆心综合征胆心综合征 发病机制n 由于支配心脏的胸 25脊神经与支配胆囊的胸 4 9脊神经在胸 45处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内 脏 器官 产 生疼痛 /感 觉过 敏区的脊髓