胰岛素剂量设定与调整

胰岛素泵剂量设定与调整湘雅医院内分泌科张冬梅2011年 11月内 容l初始剂量的设定每日胰岛素总量计算剂量分配l基础率l餐前大剂量l剂量的调整补充大剂量基础率调整餐前大剂量调整初始剂量设定l生理性胰岛素的分泌：每天胰岛素总量： 48U基础胰岛素： 1U/hr24=24U餐时胰岛素： 24Ul生理状态下 24hr胰岛素敏感性：0am-3am:胰岛素敏感性最好3am-8am:胰岛素敏感性减弱l多种因素影响胰岛素泵治疗中胰岛素的初始剂量：糖尿病类型、血糖水平和分布、内源性胰岛素分泌水平、体重、胰岛素敏感性、饮食结构等未接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算l主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平计算。l1型糖尿病：1天胰岛素总量（ U） =体重（ kg） （ 0.4-0.5） U/Kgl2型糖尿病：1天胰岛素总量（ U） =体重（ kg） （ 0.5-0.8） U/Kg已接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算用 泵 前血糖控制状况 胰 岛 素初始 剂 量推荐血糖控制良好，无低血糖用 泵 前胰 岛 素 总 量 （75%85%）经 常 发 生低血糖 用 泵 前胰 岛 素 总 量 （70%）高血糖、极少或无低血糖用 泵 前胰 岛 素 总 量 （100%）剂量分配 -基础量l基础量： 40%60%（一般 50%）一般可设为 50%有些患者需调整：l消瘦、易发生低血糖者：基础量偏低l妊娠期：从低剂量开始l血糖控制差、经常加餐、吃零食、活动较少或明显胰岛素抵抗者：增加基础量 剂量分配 -基础输注率l2型糖尿病，可 从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到 24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。临床一般分 2至 5段。如： 2个时段设定：6am-8pm：基础量 2/38pm-6am：基础量 1/33个时段设定： 10pm-3am； 3am-8am； 8am-10pm。l1型糖尿病：需分更多时段。基 础 率1. 0： 00 0.6 u / hr.基 础 率回 顾 缓 慢持 续 的 输 注 持 续输 注 从 设 置一个基 础 率开始 调 整 /增加基 础 率目的 :模仿一个正常功能的胰腺 ,维 持血糖 稳 定0.60.50.60.70.70.60.70.70.7 0.50.50.52. 3 ： 00 0.7 u / hr.3. 8 ： 00 0.5 u / hr.影响基础输注率设定的因素l开始胰岛素泵治疗前的治疗方式：药物的洗脱期（口服降糖药、中长效胰岛素等）；l活动强度l精神与心理状态l年龄l肝肾功能l体重餐前大剂量l常规餐前大剂量：一般占总量 50%l分配：方法 A： 早餐前大剂量一日总量 20 中餐前大剂量一日总量 15 晚餐前大剂量一日总量 15 方法 B： 根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每 12-15克碳水化合物需要 1单位胰岛素，体重大的人需要量大。胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量 餐前量每小时基础率 早 中 晚70% 10050%5 0%1/24 20% 15%15%举例：l 孙先生，患 T2DM，身高 162，体重 70kg，未使用过胰岛素，血糖控制欠佳。胰岛素总量， 700.750U基础量： 25U基础输注率： 25/24 1u/hr（一段法）或 6am-8pm： 252/314 1.1u/hr8pm-6am： 251/310 0.8u/hr餐前大剂量： 25U按早 9U、中 8U、晚 8U分配 补充大剂量l定义：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。l适用范围：满足特殊时间段的营养需求，如 1型糖尿病生长发育期、妊娠期、手术后等碳水化合物系数 ICRl 计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量l 含义： 1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数l 由每个人的胰岛素敏感性决定l 一般为 10-15g/u， 超重或肥胖可达 5g/u， 消瘦者为 20g/ul 500/450法则：是目前沿用的碳水化合物系数计算方法碳水化合物系数 500/450 法则每日胰 岛 素 总 量 TDD 500 法 则 （ 速效胰 岛素）450 法 则 （ 常 规 胰 岛素）20 25 2325 20 1830 17 1535 14 1340 13 1150 10 960 8 8Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.运用举例l1型糖尿病患儿，王某， 7岁， H 105cm， Wt38kg，应用胰岛素泵，使用门冬胰岛素。每日基础率： 8U/d，餐前早 3.5u、中 3u、晚 3.5U。监测血糖：空腹： 5.8mmol/L;早餐后： 8.2mmol/L，早餐时间： 6am；午餐前： 6.4mmol/L;午餐后 7.6mmol/L 午餐时间11： 30晚餐前： 4.1mmol/L,晚餐后 6.0mmol/L,晚餐时间7pml患儿晚餐前及餐后 2hr有饥饿感，准备在6pm加餐 50g饼干（ CHO36g）， 9pm加餐苹果 100g（ CHO20g）l补充大剂量计算？l患者血糖达标，每日胰岛素总量： 18Ul碳水化合物系数： 500/18=28g/Ul补充大剂量：6pm加餐饼干： 36/28=1.28U10pm加餐苹果： 20/28=0.7敏感系数（ x) =定义：注射 1单位胰岛素 2 5小时BG降低的数值为 x（ mmol/L)胰岛素敏感系数 ISF1500每日总量 18注：影响因素： DKA、 肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动Skyler JS et， Diabetes Care 1982胰岛素敏感系数 1800/1500法则每日胰 岛 素 总 量 TDD 1800 法 则 （速效胰 岛素）1500 法 则 （ 常 规 胰 岛素）20 90 mg/dl 75 mg/dl25 72 mg/dl 60 mg/dl30 60 mg/dl 50 mg/dl35 51 mg/dl 43 mg/dl40 45 mg/dl 38 mg/dl50 36 mg/dl 30 mg/dl60 30 mg/dl 25 mg/dl75 24 mg/dl 20 mg/dl100 18 mg/dl 15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.l1500/1800法则是常用的计算公式，并不一定适合所有患者；l对于肥胖的、胰岛素抵抗的患者，适合1500或 1600法则，而对于体形消瘦、胰岛素较敏感的患者，适合 1800、 2000甚至2200法则；l有些患者还需个体化调整胰岛素校正大剂量计算l补充量 = lBG = 实际血糖lY = 理想血糖l胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量BGYX校正剂量的使用l餐前测得高血糖，可将该补充剂量 100%加入餐前量l餐后测得高血糖，可 80%给予（防止低血糖）l睡前测得高血糖，可 50%80%给予（防止低血糖） 校正大 剂 量 进 餐 & 高血糖大 剂 量1. 进 餐 & 零食1:102. 如何 纠 正高血糖早餐60 gms 6 .0 units午餐 48 gms4.8 units血糖 监测 250 mg/dl250 - 100 = + 5 u30血糖 监测70 mg/dl70 - 100 = - 1.3 u30BG - 100 = # Units SF (胰 岛 素敏感系数 ) 1:306.0 u (meal)+ 5.0 u (high BG)11.0 u4.8 u (meal)- 1.3 u (high BG)3.5 u(1 单 位胰 岛 素 / 10 gms 碳水化合物 )胰 岛 素 泵 的精 细调节3个决定因素 基 础 率 碳水化合物比率 胰 岛 素敏感系数调整基础量的原则l基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1小时（超短效胰岛素）l每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对 1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨 1点开始下降，这时应该在 10点和 11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低 0.1U逐步达到目标。l60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增加，特别是 5am7am以下情况需要调整基础量l 体重的显著变化 :增加或下降 5-10%以上l 活动量的显著变化l 低热量饮食 (减肥 ):基础率减少 10%-30%l 妊娠 :3am 基础率减少；黎明时增加 23 倍（与 3am 基础率比较）l 生病或感染期间：通常需要增加基础率l 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率l 合并其他用药：如强的松，需增加基础率基 础 率 :0:00 0.6 u/h调 整夜 间 基 础 率 稳 定而良好的基 础 率 Bed Time Nocturnal Pre-B Post-BTimeBGCarbs - - -Meal Bolus - - -Corr. Bolus - - -23:001203 :001177:0090 保持非 进 餐状 态 的血糖 稳 定 (夜 间 & 两餐 间 )正确 设 定夜 间 基 础 率 :稳 定而良好的基 础 率 血糖上升， 应 增加基 础 率1st Day Bed Time Nocturnal Pre-B Post-BTimeBGCarbsMeal BolusCorr. BolusDate:2nd Day Bed Time Nocturnal Pre-B Post-BTimeBGCarbs基