重症患者的感染与抗菌药物

第四章重症患者的感染与抗菌药物广东省中医院内科黄东晖第一节呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia ， VAP）内容概要u概念u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防 概念 :机械通气至少 48小时或人工气管拔管 48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 。 其发生率是普通病人的 6-21倍，发生率为9 24%。 每插管 1天，发生机率增加 1 3%。 死亡率比普通病人高 2-10倍。 Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响一、危险因素1、宿主因素 :老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3、吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。二、发病机制 呼吸道和全身防御机能受损 口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径） 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。 主要致病菌： 革兰氏阴性杆菌三、诊断 临床诊断 前提和基础 病原学诊断 确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键 组织学诊断 金标准 1、临床诊断标准 ： 发热、咳脓性痰、白细胞增加、 X线胸片上出现 新的浸润影 。 注意与机械通气前即有肺炎相鉴别简化的临床肺部感染评分参数 数 值 0 1 2 1体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白 细 胞， mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓 性PaO2/FiO2， mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸 润 影 弥漫性 (或斑片状 )浸 润 局灶性浸润 注：总分为 10分， CPIS 5分提示存在 VAP(机械通气情况下 )Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 2、组织学诊断 ： 炎性细胞浸润 纤维素渗出物和细胞碎片 中性粒细胞有吞噬细菌 肺组织坏死 开胸肺活检和组织学诊断 开胸肺活检采集标本作病原学和组织学检查是诊断肺炎的最准确方法。通过组织标本培养获得病原学证据，并同时作组织学检查，以排除其他病变。 目前因 BAL、 PSB等技术诊断 HAP的可靠性提高，肺活检临床较少使用，仅限于病情持续恶化，经多种检测无法证明感染或需尽快作出某种特异性诊断时（如肺纤维增殖性病变）。 肺炎的组织学诊断标准规定为： 肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸润、革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片、中性细胞吞噬细菌现象或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏死 。 标本采集可通过经支气管肺活检（ TBLB）、 经皮肺活检、开胸肺活检及尸检。然而这个 “ 金标准 ” 仍存在 3个主要问题： 肺组织标本难以获取，更难重复。 即使通过尸检、肺活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病时情况。 经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 3、病原学诊断： 保护性毛刷取痰术（ PSB): 103 CFU/ml 支气管肺泡灌洗术（ BAL)： 104 CFU/ml 经气管内导管抽吸分泌物（ ETA): 106 CFU/mlu痰涂片革兰染色 (每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于 10个 )u微生物学培养和药敏 （ cfu/mL指的是每毫升食品中含有的微生物群落总数 ）注意区别定殖与感染 定植菌是长期生长在人体某个部位的的细菌，如：乳酸菌，大肠杆菌。一定程度上是无害菌，如果菌群失调，或是部位转移就会有症状了。四、治疗(一 )医院感染菌耐药性变迁 1950 1970 以 MSSA为主 1970 1980 出现 MRSA， 并出现耐氨基糖苷类革兰氏阴性杆菌 1980 1990 MRSA对喹诺酮耐药 ，肠球菌耐万古霉素 1990至今 MRSA耐万古霉素 ，肠球菌耐所有抗生素 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)（二）抗生素治疗： 阶段一：病原菌不明确的 经验性选药 阶段二：病原菌明确后的 目标性选药1、经验性治疗 ： 选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 必要时联合用药 抗生素治疗的原则 主要包括三方面： 第一个原则是： 要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素； 第二个原则是： 采用恰当的给药剂量； 第三个原则是： 迅速使用抗生素。 最初的经验性抗生素治疗应 覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌 ，以提高首次用药的成功率，治疗 48至 72小时后再根据培养结果调窄抗生素 。早 发 （ 5天） 单 一抗生素治 疗 晚 发 VAP 联 合治 疗 超广谱 - 内酰胺酶 , 在临床上检验细菌药敏和耐药时会出现 ESBLs阳性或阴性， ESBLs+阳性菌为产超广谱 - 内酰胺酶的细菌， 对大多数抗生素耐药， 此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类 +- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 1什么是 ESBLs？ ESBLs是英文 Extended Spectyum Lactamase缩写，中文意思是超广谱 内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2产 ESBLs菌株的耐药特点？ 如果临床出现产 ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。 ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产 ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产 ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种 MIC2ug/ml ，或符合 CAZ22mm 、 ATM27mm 、CTX27mm 、 CRO25mm 其中一个，则提示菌株可能产超广谱 内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。 3哪些细菌容易产生 ESBLs？ 目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见 ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产 ESBLs菌株的细菌。 4细菌为什么会产生 内酰胺酶？ 由于菌株产生 内酰胺酶水解青霉素 G和氨苄青霉素。细菌所产生的重要抗生素灭活酶主要有 内酰胺酶和氨基糖类抗生素钝化酶。 内酰胺酶能裂解青霉素族和头孢菌素族抗生素的基本结构 内酰胺环，从而使其丧失抗菌活性。大部分金黄色葡萄球菌，部分流感嗜血杆菌、淋病奈瑟氏菌、革兰氏阴性厌氧菌和少数肺炎链球菌能产生 内酰胺酶从而对青霉素 G和氨苄青霉素等耐药。 5促使 ESBLs出现和传播的因素及临床预防？ 应用第三代头孢菌素治疗是导致产 ESBLs菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其它因素。 若临床出现产 ESBLs菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应充分引起注意。 6产 ESBLs菌株如何选择抗生素进行治疗？ 一旦确定为产 ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。 对付产 ESBLs菌株，最有效的抗生素为 碳青霉烯类 （泰能），其次，头孢西丁及 含酶抑制剂 的复合剂、氨基糖类等。2、目标性治疗 针对 MDR病原体的药敏结果及患者病生理状况进行目标性治疗 。绿脓 杆菌 碳青霉 烯类 或 -内 酰 胺类联 合氨基糖 甙类 不 动 杆菌 碳青霉 烯类 、氨 苄 西林 /舒巴坦、多粘菌素 产 ESBL的 肠 杆菌 避免 单 用三代 头孢 MRSA 万古霉素 、利奈 唑 胺 、替考拉宁 3、抗生素疗程u一般细菌感染，疗程最好 7-10天左右 u对于特殊病原体或特殊部位感染，应当适当延长抗生素疗程 4、 VAP治疗失败病原学诊断错误抗菌药物选用不当药物剂量不足细菌产生耐药性治疗过程中出现二重感染药物毒性反应没有采取综合治疗 全面检查分析，重新作出诊断 抗生素的调整 肺内和肺外继发感染等。Day 1 留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体 )Day13临床评估 (简化 CPIS) 临床症状改善Day 3微生物检查结果微生物培养阴性简化 CPIS 5停用抗生素微生物培养阳性（非 MDR)降阶梯治疗广谱窄谱联合单用疗程 78天微生物培养阳性（ MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程 1015天注意单位隔