第3章+眼表疾病5-7

第五节第五节 角膜缘干细胞功能失角膜缘干细胞功能失代偿代偿【 概念概念 】n 角膜缘为角膜和结膜、巩膜交界部分，与角膜鉴别的角膜缘为角膜和结膜、巩膜交界部分，与角膜鉴别的标志是标志是 Bowman氏膜的终止处；与结膜的鉴别标志是氏膜的终止处；与结膜的鉴别标志是不含杯状细胞。角膜缘宽约不含杯状细胞。角膜缘宽约 1mm ，此处仅有上皮层，此处仅有上皮层和基质层和基质层 , 其上皮细胞层超过其上皮细胞层超过 10层，排列不规则，细层，排列不规则，细胞呈小的圆柱状胞呈小的圆柱状 ;深部基底细胞为一层小圆柱状或立深部基底细胞为一层小圆柱状或立方形细胞，细胞核为卵圆形，与表面平行，在基底部方形细胞，细胞核为卵圆形，与表面平行，在基底部乳头形成特殊的乳头形成特殊的 “栅栏栅栏 ”（ Vogt）样上皮结构，其中含）样上皮结构，其中含有色素和丰富的血管网，并与基底膜联系紧密。有色素和丰富的血管网，并与基底膜联系紧密。n 当严重化学烧伤当严重化学烧伤 , 热烧伤眼后，热烧伤眼后， 眼的角膜通常被广泛破坏，角眼的角膜通常被广泛破坏，角膜上皮的修复出现困难，致使结膜上皮向角膜内生长，表现为膜上皮的修复出现困难，致使结膜上皮向角膜内生长，表现为角膜上皮结膜化，上皮附着松弛，容易脱落角膜上皮结膜化，上皮附着松弛，容易脱落 , 结果导致角膜上皮结果导致角膜上皮因长期慢性炎症刺激，发生愈合延迟，新生血管侵入、角膜结因长期慢性炎症刺激，发生愈合延迟，新生血管侵入、角膜结膜化和基质瘢痕化。通常情况下角膜上皮的细胞丢失可通过来膜化和基质瘢痕化。通常情况下角膜上皮的细胞丢失可通过来源于角膜缘干细胞的上皮细胞替代。然而，一些病理性改变和源于角膜缘干细胞的上皮细胞替代。然而，一些病理性改变和损伤导致部分或全部角膜缘干细胞的缺乏，从而使正常的角膜损伤导致部分或全部角膜缘干细胞的缺乏，从而使正常的角膜更新机制失去功能。更新机制失去功能。诊断诊断n 1.有原发或继发失代偿的病史。有原发或继发失代偿的病史。n 2.有相应的视力减退和眼部不适症状。有相应的视力减退和眼部不适症状。n 3.裂隙灯检查主要是角膜新生血管和角裂隙灯检查主要是角膜新生血管和角膜结膜化。膜结膜化。n 4.角膜上皮印迹细胞学检查，可以发现角膜上皮印迹细胞学检查，可以发现有杯状细胞。有杯状细胞。治疗治疗n 角膜缘干细胞缺乏是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为角膜缘干细胞缺乏是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征。角膜缘干细胞移植术是用自体或同种异体角膜缘干细胞特征。角膜缘干细胞移植术是用自体或同种异体角膜缘干细胞替换功能不良的角膜缘组织，通过供体干细胞的增生分化及细替换功能不良的角膜缘组织，通过供体干细胞的增生分化及细胞的向心性移行来修复和稳定受损的角膜表面。胞的向心性移行来修复和稳定受损的角膜表面。n 1 自体角膜缘干细胞移植自体角膜缘干细胞移植n 2 异体角膜缘干细胞移植：异体角膜缘干细胞移植：n 3. 自体干细胞培养和移植：自体干细胞培养和移植：第六节第六节 Stevens-Johnson综合综合征征n 定义：定义：n Stevens-Johnson syndrome (SJS)，又称，又称多形糜烂性红斑的一型，多形糜烂性红斑的一型， SJS是由免疫复合物是由免疫复合物所致的一种过敏性疾病。所致的一种过敏性疾病。n 主要表现为严重的多形性红斑，可累及皮主要表现为严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、肤与粘膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘膜，胃肠道和下呼吸道粘膜， SJS是一种严重的系是一种严重的系统性疾病，甚至有导致死亡的潜在危险。死统性疾病，甚至有导致死亡的潜在危险。死亡率亡率 3-15%。 n n 统计：统计：病损可能持续病损可能持续 2-3周，伪膜可引起结瘢和受累器官的功能周，伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍。食管广泛受累者会发生食管狭窄。呼吸道的粘膜脱落可障碍。食管广泛受累者会发生食管狭窄。呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭。眼睛的并发症包括角膜溃疡和前葡萄膜炎，中诱发呼吸衰竭。眼睛的并发症包括角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为至重度的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为 3-10%。阴。阴道狭窄和阴茎结瘢也有报告，肾脏并发症罕见。道狭窄和阴茎结瘢也有报告，肾脏并发症罕见。 n 流行病学：流行病学：好发于春冬季，世界各地均有发病。国外报告白种人多发好发于春冬季，世界各地均有发病。国外报告白种人多发。男女比例为。男女比例为 2： 1。发病年龄大部分在。发病年龄大部分在 10-40岁，可发生于未成岁，可发生于未成年人，甚至有年人，甚至有 3个月婴幼儿发病的报告。个月婴幼儿发病的报告。病因病因可能与多种药物、病毒感染和恶性肿可能与多种药物、病毒感染和恶性肿瘤有关。约一半的病人找不到病因。瘤有关。约一半的病人找不到病因。 n 1、成人或中年以上人群与药物与肿瘤、成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关。显著相关。n 2、儿童与感染显著相关。、儿童与感染显著相关。临床表现临床表现n 症状：症状：n 全身症状：约半数患者发病前全身症状：约半数患者发病前 1-14天有天有前驱症状，很快就出现皮肤和黏膜损害前驱症状，很快就出现皮肤和黏膜损害。n 眼部症状：眼红、异物感、流泪、畏光眼部症状：眼红、异物感、流泪、畏光。n 体征：体征：n （ 1）急性期：）急性期： 生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎。生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎。n （ 2）慢性期：）慢性期： 常有结膜瘢痕形成在球结膜和睑结膜发生粘连常有结膜瘢痕形成在球结膜和睑结膜发生粘连时，可出现眼眶囊肿。结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导时，可出现眼眶囊肿。结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常。致泪膜异常。n （ 3）全身症状：）全身症状：n 并发症并发症 ：n 可以并发严重的前葡萄膜炎角膜溃疡、可以并发严重的前葡萄膜炎角膜溃疡、睑内翻睑球粘连、角膜血管化和泪膜不睑内翻睑球粘连、角膜血管化和泪膜不稳定等。稳定等。诊断诊断n 病史，体征，检查即可诊断。病史，体征，检查即可诊断。n 鉴别：春季结膜炎，眼类天疱疮鉴别：春季结膜炎，眼类天疱疮治疗治疗n （ 1）人工泪液。）人工泪液。n （ 2）怀疑有感染时应用抗生素滴眼液和眼膏）怀疑有感染时应用抗生素滴眼液和眼膏。n （ 3）滴用免疫抑制剂滴眼液，）滴用免疫抑制剂滴眼液， 1%环孢素滴环孢素滴眼液。眼液。n （ 4） 糖皮质激素糖皮质激素 。n （ 5）出现倒睫和睑内翻要手术矫正。）出现倒睫和睑内翻要手术矫正。n （ 6）眼表）眼表 重建重建 手术手术 .。n （ 7） PKP术后感染等，预后差。术后感染等，预后差。第七节第七节 眼类天疱疮眼类天疱疮n （良性粘膜类天疱疮（良性粘膜类天疱疮 /疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮 /眼天疱疮为中年以上发病的一种粘膜和眼天疱疮为中年以上发病的一种粘膜和皮肤慢性水疱，愈后遗留皮肤慢性水疱，愈后遗留 永久性永久性 疤痕，疤痕，结膜受累最为常见，结膜受累最为常见， 20%患者可失明。患者可失明。病因病因n 80%-97%病人作免疫病理可见病人作免疫病理可见 1gG和和C3呈线形沉积于基底膜带，呈线形沉积于基底膜带， 10%-35%病人有抗基底膜的循环病人有抗基底膜的循环 IgG抗体。免疫抗体。免疫电镜示免疫反应物沉积在透明区。类天电镜示免疫反应物沉积在透明区。类天疱疮免疫反应物局限于疱顶，而本病免疱疮免疫反应物局限于疱顶，而本病免疫反应物局限于疱底，说明两者涉及不疫反应物局限于疱底，说明两者涉及不同的抗原成分。同的抗原成分。 n 临床表现临床表现n 75%患者最终有眼损害患者最终有眼损害n 病初侵犯一侧，病初侵犯一侧， 2年后波及另一侧。年后波及另一侧。n 开始时常呈急性卡他性炎症，有粘液脓性分泌物，结开始时常呈急性卡他性炎症，有粘液脓性分泌物，结膜上有多数水疱，疱壁较薄，破溃后糜烂面被覆灰白膜上有多数水疱，疱壁较薄，破溃后糜烂面被覆灰白色膜状物，脱落后形成瘢痕。色膜状物，脱落后形成瘢痕。n 反复发作后，导致结膜萎缩，引起泪液减少，反复发作后，导致结膜萎缩，引起泪液减少， 结膜结膜 干干燥，睑球结膜粘连，睑板皱缩引起内翻倒腱，导致角燥，睑球结膜粘连，睑板皱缩引起内翻倒腱，导致角膜浑浊、溃疡、穿孔，最后虹膜脱出，眼球萎缩，终膜浑浊、溃疡、穿孔，最后虹膜脱出，眼球萎缩，终至失明。至失明。n 如损害仅发生于眼部，则称如损害仅发生于眼部，则称 眼瘢痕性类天疱疮眼瘢痕性类天疱疮 。n85%患者有口腔损害，最常见的表现是患者有口腔损害，最常见的表现是脱屑性齿龈炎，齿龈弥漫性红斑、糜烂脱屑性齿龈炎，齿龈弥漫性红斑、糜烂。1/3 1/2病人有皮肤损害病人有皮肤损害n 病程慢性，活动与缓解交替发作，病程慢性，活动与缓解交替发作， 1/4患者可失明，偶有食管完全闭塞和口腔患者可失明，偶有食管完全闭塞和口腔溃疡溃疡 癌变癌变 报告。报告。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 诊断：诊断：n 病程慢性病程慢性 ;n 大多侵犯眼结膜，有形成疤痕倾大多侵犯眼结膜，有形成疤痕倾向；向；n 部分患者合并有皮肤广泛性大疱部分患者合并有皮肤广泛性大疱或局或局限性红斑。限性红斑。n 鉴别：鉴别：1.大疱性扁平苔藓：大疱性扁平苔藓：有典型的扁平有典型的扁平 苔藓苔藓 皮损，在正常皮肤上或红斑基础上可发生水疱皮损，在正常皮肤上或红斑基础上可发生水疱、大疱，口腔粘膜易受损，常伴有指（趾）甲缺失和服痕性脱发。组、大疱，口腔粘膜易受损，常伴有指（趾）甲缺失和服痕性脱发。组织病理学检查为表皮下水疱。伴有基底细胞严重液化变性，无抗基底织病理学检查为表皮下水疱。伴有基底细胞严重液化变性，无抗基底膜带区抗原自身抗体。膜带区抗原自身抗体。n 2.天疱疮：天疱疮：多数学者认为可能是一种自身免疫性疾病，用间接免疫荧光检查多数学者认为可能是一种自身免疫性疾病，用间接免疫荧光检查，发现患者，发现患者 血清血清 中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体（又称天疱疮抗中有抗表皮棘细胞间物质的特异抗体（又称天疱疮抗体），主要是体），主要是 IgG,血清中天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相平行。血清中天疱疮抗体滴度与疾病的严重程度相平行。天疱疮抗体的反应部位病理组织学上是天疱疮的发病部位（棘解离发天疱疮抗体的反应部位病理组织学上是天疱疮的发病部位（棘解离发生的部位）。本抗体作用在表皮细胞间的结合部。生的部位）。本抗体作用在表皮细胞间的结合部。n 3.大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：临床上以厚壁张力性大疱，病理上以表皮下单房大疱，免疫荧光临床上以厚壁张力性大疱，病理上以表皮下单房大疱，免疫荧光检查以基底膜带有免疫球蛋白检查以基底膜带有免疫球蛋白 G和或和或 C3沉积为其特点。一