肠梗阻的诊断与治疗现状

肠梗阻的诊断与治疗现状蚌埠市第一人民医院普外科 马庆勇概述n 由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端运行而产生的一组临床症候群，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。临床上常根据其发病原因将其分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻以及血运性肠梗阻。 概述n 此外，还可根据梗阻时是否伴有肠管血运障碍分为单纯性和绞窄 (缺血 )性肠梗阻；根据梗阻部位分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻； 概述n 根据梗阻程度分为部分性 (不完全性 )和完全性肠梗阻；根据发病急缓分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠管的两端均受压导致的肠梗阻则称为闭袢性肠梗阻，此类肠梗阻肠腔内压力升高明显，肠管高度膨胀，易引起肠壁血运障碍，导致肠管坏死穿孔。 概述n 肠梗阻除可引起局部的病理改变外，还可导致严重的全身性病理生理改变，如大量体液丧失、感染及中毒、休克以及呼吸循环系统衰竭等，进而导致患者死亡。 概述n 由于肠梗阻是一个动态变化的病理过程，如不能得到及时的诊断和治疗，可使病情逐渐加重。因此，肠梗阻的早期诊断和及时治疗仍是外科医师所必须掌握的基本功之一。 诊断n 肠梗阻的诊断n 一个完整的肠梗阻的诊断，应包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急缓以及肠管有无血运障碍等对病情估计和正确治疗有指导意义的各个方面，如慢性不完全性单纯性机械性粘连性低位小肠梗阻。诊断n 导致肠梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻程度以及起病的急缓也不尽相同，其临床表现亦复杂多变，所以临床上有时难以作出完整准确的诊断，尤其是对梗阻原因和肠绞窄的早期诊断仍是肠梗阻诊断中的难点。因此，要求外科医师必须认真询问病史，掌握患者的症状和体征，并进行必要的辅助检查和实验室检查。 诊断n 典型的临床症状和体征往往是临床医师考虑肠梗阻诊断的最基本和最直接的依据。肠梗阻共有的病理变化是肠内容物在肠腔内通过障碍，故其典型的临床症状可概括为 “痛、吐、胀、闭 ”，即腹痛、 呕吐、腹胀、停止排气排便。 诊断n 腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水音或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。 诊断n 腹部立卧位 X线平片检查是临床最常用的辅助检查手段之一，根据不同的 X线征象能推测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断较为困难 。诊断诊断n 肠梗阻时卧位腹平片可见肠管胀气扩张，立位腹平片则可见多个气液平面。若腹腔内渗出较多时，可见肠间隙明显增宽。小肠梗阻时可见扩张肠管内空肠黏膜皱襞形成的 “鱼骨刺 ”征，结肠梗阻时可见扩张的结肠袋。 诊断n 随着超声诊断技术的不断提高，腹部超声检查对肠梗阻的诊断学意义逐渐引起了临床医师的注意。 Schmutz等使用实时灰度超声设备对 123例怀疑肠梗阻的患者进行检查后发现，超声检查对肠梗阻诊断的敏感性达到 95%，特异性为 82.1%，其精确度达91.7%。 诊断诊断诊断n 肠梗阻的 CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等。 诊断n 近年来，腹部 CT检查在肠梗阻诊断中的意义得到了越来越多的学者的肯定。腹部 CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到 80%以上，明显优于其他辅助检查手段。 治疗肠梗阻的治疗n 肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、类型、部位、程度以及病人的全身状况，主要有两大类，即：保守疗法和手术治疗。治疗n 保守疗法主要适用于无肠绞窄存在的不完全性粘连性肠梗阻和早期肠套叠、麻痹性或痉挛性肠梗阻以及蛔虫或粪便等造成的肠堵塞。常用的治疗措施包括禁食、补液、抗炎、纠正水电解质平衡失调以及胃肠道减压等。 治疗n 针对造成肠梗阻的不同原因而采取的对症治疗也是保守疗法中十分重要的组成部分。对于蛔虫性肠堵塞可采取氧气或药物驱虫治疗。中医药治疗则对粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻具有较好的治疗效果。 治疗n 手法辅助空气、 0.9%氯化钠溶液或石蜡油等灌肠是治疗急性肠套叠的有效手段，其成功率可达 80%以上，并与病程、套叠部位以及患者的全身情况有关。通过 B超监测复位过程，可提高治疗的安全性，并减少医师和患者可能受到的 X线损害 。治疗n 近年来有人主张行经内镜支架管置放术治疗胃流出道梗阻和不能行根治术的结肠癌患者。该方法可以有效地改善病人的症状，且对患者的影响小。此外，亦有经内镜对肠套叠、肠扭转整复的报告，并取得了很好的临床疗效 。 治疗n 保守治疗无效的患者则需进行手术治疗，此外，由于先天性肠道畸形和肿瘤所致的肠梗阻以及各种类型的绞窄性肠梗阻均需手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、肠粘连松解或扭转肠袢复位术，肠切除术和肠吻合术等。我院从 2009年 1月到 2014年 7月共收治肠梗阻病人 337例，其中手术治疗 55例占 16.3% 。肠粘连松解或扭转（套叠）肠袢复位术占绝大多数，达 63.6%，肠切除术和肠吻合术 27.3%，其它 9.1%。治疗n 目前手术治疗争论的焦点主要集中在左半结肠癌导致的肠梗阻的手术方式。传统的观点认为结肠手术，尤其是左半结肠手术均需行术前肠道准备，否则术后极易发生吻合口瘘等严重并发症。 治疗n 因此，对于左半结肠癌导致的肠梗阻多主张行一期近端肠造瘘，远端封闭，或行肠双口造瘘术。待病情稳定后，二期行根治性切除术。但此种术式易延误病情，导致患者丧失根治性切除的机会。 治疗n 近来的研究表明，肠腔内粪便对结肠上皮有营养作用，肠腔