肠结核ppt课件

肠结核和结核性腹膜炎 肠结核 1 本章学习要求 掌握 :肠结核的病因和发病机制 ,病理分型 , 临床表现 ,诊断和鉴别诊断 ,常见的英 文词汇 熟悉 :肠结核的实验室和其他检查 ,治疗 了解 :肠结核的预后和预防 2 o肠结核 (intestinal tubercolosis) 结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 o发病以中 -青年居多（ 60-70%），女性略多 o因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫 困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率 又有上升的趋势。 3 病因及发病机理 o病菌 n主要由人型结核分枝杆菌引起 n少数由牛型结核分枝杆菌引起 4 结核杆菌 5 6 o感染途径 n 经口途径 开放肺结核等 吞咽下结核菌 进入肠道 回盲部滞留发病 7 结核多发 部位 肺结 核 肠结核主要位于 回盲部，其他部 位依次为升结肠 、空肠、横结肠 、阑尾、十二指 肠和乙状结肠等 处，少数见于直 肠。偶见胃结核 、食管结核。 8 9 多发于回盲部原因： 1. 结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯 10 n血行播散 由粟粒性肺结核引起 n直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起 11 免疫力低下 肠功能紊乱 菌量多 毒力大 12 病 理 过敏反应强 渗出性 免疫力好、感染轻 增生性 菌量大、毒力强 溃疡性 13 病 理 o溃疡型肠结核 o增生型肠结核 o混合型（溃疡增生型肠结核） 14 病 理 o溃疡型肠结核 肠壁的 淋巴组织 充血、水肿、炎 症渗出性病变 干酪样坏死 溃疡 15 溃疡特点： n 深浅不一，可达肌层和浆膜层 n 出血少 n 与周围组织粘连，急性穿孔少 n 形成包裹性脓肿和肠瘘 n 瘢痕挛缩，变形狭窄 16 病 理 o增生型肠结核 n 病变多局限在回盲部 n 病变处大量结核肉芽组织和纤 维组织增生 n 肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄 17 肠结核病理形态 18 溃疡型肠结核 19 增生性结核 20 分 型 腹痛 腹泻与便秘 腹部肿块 结核毒血症 溃疡型 右下腹隐痛 腹泻 常见 进餐诱发伴 或与便秘交替 低热、盗汗 腹泻 无脓血 增生型 右下腹绞痛 便秘为主 少见 ,无发热 腹胀，肠 位于右下腹 鸣亢进 临 床 表 现 21 并 发 症 o肠梗阻 o慢性穿孔 形成瘘管 ,脓肿 o偶有急性穿孔 o结核性腹膜炎 22 实验室和其他检查 o常规检查： n 中度贫血 n 血沉加快 n 结核菌素试验强阳性 n 粪便糊状，不混有黏液和脓血 23 oX线检查 n钡餐 并发梗阻者慎用 n钡灌肠 病变累及结肠者 24 oX线特征 ： n 出现激惹征象 n 跳跃征象（ Sterling sign） n 回肠钡剂滞留 n 黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变 n 肠腔缩窄 n 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结 肠袋消失 25 （ Sterling sign） 26 27 28 结肠镜检查 o对全结肠和回肠末端直接观察 o镜下特征： n 充血、水肿 n 溃疡形成 n 炎性息肉形成 n 病理活检 29 溃疡型肠结核 30 增生型 切除后 增生型肠结核 31 肠结核 32 诊断及鉴别诊断 诊断标准： 1. 青壮年有肠外结核 2. 临床表现 3. X线检查 4. 结核菌素试验强阳性 5. 肠镜检查及病理活检 6. 抗结核治疗（ 2-6周）有效 33 鉴别诊断 肠结核 Crohn病 肠外结核 有 无 病 程 长 更长、有缓解和复发 X 线 回盲病变 回肠末端，节段 瘘 管 少见 多见 抗结核 有效 无效 病 理 干酪样坏死 非干酪样坏死 34 35 鉴别诊断 n右侧结肠癌 结肠镜和活检 n阿米巴病 阿米巴滋养体 n血吸虫病性肉芽肿 血吸虫卵 n肠道恶性淋巴瘤 n少见的感染 36 治 疗 p休息与营养 37 治 疗 p抗结核治疗 n 联合化疗药物 异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链 霉素等 2HRZE/4HR、 2SHRZ/4HR o对症治疗 n 解除疼痛 n 纠正电解质紊乱 38 o手术治疗适应证 n 完全性肠梗阻 n 肠穿孔，肠瘘 n 肠道大出血 n 诊断困难者 39 o韩国 Kim等的研究表明，对于肠结 核患者，个月疗程的联合化疗与 15个月疗程的疗效没有显著性差异 。 40 o 研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至 少需满足以下条件之一：（）染色或组织 学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学 表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学 及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治 疗有效。 o 将患者随机分为个月疗程组（例）和 个月疗程组（例）。 41 o 患者每个月接受次结肠镜检查，直至完 全有效或治疗完成，然后每个月检查次 ，年后每年检查次，随访期为年。 o 抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全 消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和 出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或 干酪样肉芽肿。 42 n每组患者接受 o异烟肼（ ）、 o利福平（ ）、 o乙胺丁醇（ ） o吡嗪酰胺（ ，） 。 43 o 抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜 检查显示 82.5的患者在治疗个月内病变 完全消失，病变完全消失的平均时间为个 月，两组患者的累计完全有效率无显著性差 异。 o 例患者出现药物不良反应，因接受相应治 疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或 肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组 患者中均无活动性肠结核复发。 44 o因此，研究者认为个月的化疗与更长 疗程的化疗一样有效。 45 第二节 结核腹膜炎 46 本章学习要求 掌握 :结核性腹膜炎的病因和发病机制 , 病理分型 ,临床表现 ,腹水渗出液和漏出液的鉴 别 ,诊断和鉴别诊断 ,常见的英文词汇 熟悉 :结核性腹膜炎的实验室和其他检查 ,治疗 了解 :结核性腹膜炎的预后和预防 47 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎 （ tuberculous peritonitis） 由结核杆菌引起的慢性弥漫型腹膜感染。 以青壮年发病最多（ 40岁以下），女性多 见 48 病因发病机制 o途径 n 腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起 肠系膜淋巴结 肠结核 卵巢结核 有时急性弥漫性腹膜炎 49 n 血行播散 活动性肺结核 骨结核 关节结核 结核性脑膜炎 50 病 理 o渗出型 o粘连型 o干酪型 51 病 理 o渗出型：炎性渗出 n 腹膜充血、水肿 n 灰白结节形成 n 浆液纤维蛋白渗出 n 腹水少量 -中量 52 o粘连型：大量纤维组织增生 n 腹膜和肠系膜增厚 n 肠粘连并发生肠梗阻 n 大网膜增厚变硬 53 o干酪型：形成干酪样病变 n 肠管、大网膜粘连，分隔形成小房 n 小房积液形成结核脓肿 n 窦道和瘘管形成 n 由前两型演变 54 临床表现 o多数起病缓慢 发病数周 -数月 o少数急性发病 急腹症表现 o隐匿起病 55 o全身症状： 结核毒血症 低 -中度发烧 盗汗 营养不良 56 o腹痛： n 持续性钝痛或隐痛 n 脐周和下腹，有时全腹 n 偶有急腹症 由梗阻和穿孔引起 o腹部触诊 n 腹壁柔韧感 n 腹部压痛 57 o腹水 n腹胀 n腹水量少到中度 n移动性浊音 58 o腹部包块 n 粘连和干酪型 n 脐周可触及包块 n 与肿瘤及肿大脏器鉴别 59 o肠功能异常 n 腹泻 糊状大便， 3-4次 /日 n 腹泻与便秘交替 o肝肿大 n 脂肪肝 n 肝结核 60 并发症 o肠梗阻 o肠瘘 o腹腔脓肿 61 实验室和其他检查 o血象、血沉与结核菌素试（ PPD） n 部分轻 -中度贫血， WBC大多正常 n 血沉加快 n PPD（ +） n 部分也可能 PPD（ -） 62 腹水检查 o比重 1.018 o蛋白 30g/L o白细胞 50010 6/L，淋巴细胞为主 o腺苷脱氨酶（ ADA） o结核培养 阳性 63 腹水鉴别 o细菌性腹膜炎 n 葡萄糖 3.4mmol/L npH 7.35 n 细菌 培养阳性 n 白细胞分类以中性粒细胞为主 n 腺苷脱氨酶（ ADA）正常 64 o癌性腹水 n多数为血性腹水 n红细胞增多 n可见癌细胞 n腺苷脱氨酶（ ADA）正常 65 o腹部 B超：可见腹水 oX线检查： n腹平片 可见钙化影 n钡灌肠可见肠粘连 66 o腹腔镜检查 有助于确诊 n腹膜、网膜散在灰白结节 n浆膜粗糙 n病理活检 n腹膜广泛粘连者禁忌 67 诊断和鉴别诊断 o诊断依据 n青壮年有结核病史 n发烧伴腹痛、腹水 2周以上 n腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤 nX线胃肠检查肠粘连 n结核菌素强阳性 68 o试验性治疗 n2周治疗有效 o不典型病例 行腹腔镜确诊 69 鉴别诊断 o以腹水为主要表现 n腹腔恶性肿瘤 o腹膜转移瘤 o淋巴瘤 o腹膜间皮瘤 细胞学、 B超、 CT、 PENT-CT、腹腔镜活检等 检查 肿瘤标志物（ AFP、 CEA、 CA-199 CA-242） 70 n 肝硬化 o漏出液 o肝硬化腹水合并结核腹膜炎可能 n 结缔组织病 o红斑狼疮 o风湿热