儿童脓毒症 ppt课件

儿 童 脓 毒 症 1 全身炎症反应综合症 （ Systemic inflammatory response syndrome ， SIRS） 2 概 念 vSIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤 、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应 (失控 的非特异 /特异性免疫炎症反应 ) v不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生 、发展机制提出的新概念 v1992年美国胸科医生协会（ ACCP）和危重急 救医学会（ SCCM），芝加哥联合会议 v1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科 ICU大会， Hayden，儿科诊断标准 3 病 因 其他 创伤 烧伤 胰腺炎 菌血症 其他 病毒 寄生虫 真菌 感染 脓毒症 SIRS SIRS的病因及与 Sepsis关系 感染所致的为脓毒症 (sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等 所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称 SIRS Sepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61% 4 特 征 致病因素（感染，非感染） 失控的全身炎症反应（多米诺效应） 以强烈炎症为主的临床综合征 5 机 制 机体过多 “ 瀑布式 ” 释放炎症介质： SIRS的实质 v体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡， SIRS是炎症反应过度的 “ 介质病 ” ，抗炎症系统 反应过度则表现为免疫抑制或 “ 免疫麻痹 ” (CARS) v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱 6 炎症介质 1 致炎因子 -harm or help? TNF 、 IL-1、 IL 6 、和 G CSF 2 抗炎因子 -harm or help? STNRFR、 SIL 2等受体拮抗剂， IL 4、 IL 10、 IL 13 4 其他 核因子 -KB： 激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素： 反映不同炎性反应的进程 CRP、 PAF、 NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子 (ELAM-1) 、 CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白 -1（ MIP-1） 7 体内炎症因子的产生与时间曲线体内炎症因子的产生与时间曲线 血浆炎症因子浓度血浆炎症因子浓度 时间时间 Ronco: 序贯理论、平行理论 组织炎症因子损伤 8 播散性炎性细胞播散性炎性细胞活化和组织细胞活化和组织细胞损伤损伤 炎症反应异常剧烈 SIRS 局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散 正常 炎症细胞活化（ Activation of inflammatory cells ） 严重感染、创 伤、休克等 大量炎症刺激物 （缺氧、 ET、 C3a、 C5a） 损伤部位炎症细胞活化 炎症介质、 ROS、溶酶体酶、凝 血物质大量释放和过表达 AM等 炎症介质 TNF、 IFN、 IL-1、 IL-6、 IL-8、 PAF、 ADP、 LTB4、 TXA2、 PF3-4、 P选择素、 L选择素 炎症细胞 Mo-M、 NG、噬酸性粒细胞、 VEC、 PLT 正反馈放大反应 9 SIRS与 CARS平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介 质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致 SIRS与 CARS。 出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRS CARS 免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5 或 同年龄组正常值 2 个标准差以上 (无外界刺 激、慢性药物或疼痛刺激 ) ,或不可解释的持续性增快超过 0.5 4 h ;或 各年龄组正常值 2 个标准差以上 ,或因急性病程 需机械通气 (无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关 ) 。 4. 白细胞计数 升高或下降 (非继发于化疗的白细胞减少症 ) ,或未成 熟嗜中性粒细胞 10 %。 Criteria up-to-date 12 抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败 NOS阻断剂失败 活化蛋白 C（ APC） :儿科不用 激素的治疗 非甾体类药物如布洛芬等的治疗 CRRT干预 临床治疗 13 2002年 Rocon/Bellomo “峰浓度假说 ” 内皮功能 免疫功能 14 MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE time Plasma Concentrations ENDOTOXIN INJECTION Pro and anti inflammatory response LPS TNF IL-1 IL-6IL-8IL-10 HVHF may reduce the peak concentrations of PRO- and ANTI- inflammatory mediators Excess in plasma 15 小 儿 脓 毒 症 （ Sepsis） 16 脓毒症 存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染 的全身系统表现 感染性休克或脓毒性休克 (Septic shock) 脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效 定 义 17 败血症（ septicemia）： 病原菌进入血循环，在 其中生长并产生毒素 菌血症（ bacteremia）： 细菌仅在血循环中生存 而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现 毒血症（ toxemia）： 血液只含有毒素而无细菌 脓毒血症（ pyemia）： 败血症过程中，病原菌 集中在某些组织或器官，形成多处脓肿 传统概念 -淘汰 18 过去 10 年 , 严重感染的发生率增加了 91.3% 以每年 1.5% 8.0% 的速度上升 全世界每年大约 1 000 人中 3 人发生严重感 染和感染性休克 脓毒症的病死率 13 18 严重感染的病死率仍高达 30% 70% 流行病学 19 感染 SIRS 病 因 及 机 制 20 1991年成人医学会议公布年成人医学会议公布 SIRS/脓毒症脓毒症 /脓毒性休克脓毒性休克 2001年年 12月月 :“:“ 国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议 ” (无儿科定义无儿科定义 ) (international sepsis definitions Conference) 美国危重病医学会美国危重病医学会 ( )、 欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会 ( )、 美国胸科医师学院美国胸科医师学院 ( )、 美国胸科学会美国胸科学会 ( )和外科感染学会和外科感染学会 ( ) (北美和欧洲北美和欧洲 29位专家参加位专家参加 ) 2002年年 2月月 :“:“ 得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议 ” (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义 ,并与并与 2005年正式公布年正式公布 ) 2008/2012国际新指南国际新指南 认识 进展 21 全身炎症反应综合征 ( SIRS) 至少出现下列四项标准的两项 ,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常 : 中心温度 38.5 或 同年龄组正常值 2个标准差以上 (无外界刺激、慢性药 物或疼痛刺激 ) ;或不可解释的持续性增快超过 0.5 4.0 h。 或 各年龄组正常值 2个标准差以上 ;或因急性病程需机械通气 ( 无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关 ) 白细胞计数 升高或下降 (非继发于化疗的白细胞减少症 ) ;或未成熟嗜中性粒 细胞 10% 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 2004-2008国际拯救脓毒症会议 22 感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实 (阳性培养、组织染色或 PCR)的感 染 ;或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、 X摄片或实验室的阳性结果 (如正常无菌体液 中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹 、暴发性紫癜 ) 脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 严重脓毒症 脓毒症 +下列之一 :心血管功能障碍 ;急性呼吸窘迫综合征 ; 2个或更多其他 器官功能障碍 脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 2004-2008年国际拯救脓毒症会议 23 1 内毒素（ LPS）或 DNA：脓毒症的主要触发剂 2 前降钙素（ PCT）： 0.5ng/ml， 2， 10，细菌与非细 菌，特异性高 3 CRP：重叠高，细菌与非细菌 4 促炎与抗炎介质： IL-6、 TNF 5 活化蛋白 C（ APC）：预后 6 高迁移率族蛋白 B (HMGB1)： DNA过程 7 巨噬细胞移动抑制因子 (MIF) 8 肾上腺髓质素、心钠素原 脓毒症诊断生物学指标 24 诊 断 严重脓毒症： 脓毒症 +导致的脏器功能不全和组织 低灌注 组织灌注不良： 感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克： 充分液体复苏后仍持续低血压 25 脓毒症诊断 感染，证实的或可疑的，及以下 一般情况 发热（ 38.5） 低体温（核心温度 90bpm或超过正常年龄相关值的 2个标准差 心动过速 意识障碍 明显的水肿或液体正平衡（ 20mL/kg， 24h后） 无糖尿病情况下的高血糖（ 140mg/dL或 7.7mmol/L） 炎症情况 白细胞增多（ 12*109/L ） 白细胞减少（ 0.5mg/dL或 44.2umol/L 凝血功能异常（ INR1.5或 APTT60s） 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少（ 4 mg/dL或 70umol/dL） 组织灌注 高乳酸血症（ 1mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或花斑 26 严重脓毒症诊断 严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压 乳酸高于正常值上限 尿量 2mg/dL或 176.8umol/dL 胆红素 2 mg/dL或 34.2umol/dL 血小板 1.5） 27 脓毒性（感染性）休克 (septic shock) 28 休克血流动力学改变 1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型） ，肺循环阻力略有升高。 2、局部组织灌注不足 3、氧输送障碍 4、氧代谢障碍 不能只以 “ 正常 ” 的血流动力学参数来界定，而应 注重循环血量是否满足组织的代谢需求 29 休克类型 高排低阻型休克高排低阻型休克 感染性休克感染性休克 +液体复苏液体复苏 分布性休克分布性休克 30 儿童感染性休克 (脓毒性休克 ) 代偿期 (早期 ) 临床表现符合下列 6 项中 3 项 : (1) 意识改变 ,烦躁不安或萎靡 ,表情淡漠。意识模糊 ,甚至 昏迷、惊厥 (多见于失代偿休克 ) (2) 皮肤改变 ,面色苍白发灰 ,唇周、指趾紫绀 ,皮肤花纹 ,四 肢凉。如有面色潮红 ,四肢温暖 ,皮肤干燥为暖休克 (3) 心率脉搏 ,外周动脉搏动细弱 , 心率、脉搏增快。 (4) 毛细血管再充盈时间 3 s (需除外环境温度影响 )。 (5) 尿量 1岁 10岁 70+(2 年龄 ) 34 中央和远端脉搏的触摸 35 终末器官 : 脑 脑 : 意识水平。烦躁，昏迷 A Awake （神智清醒） V Responsive to voice （对声音有反应） P Responsive to pain （对疼痛有反应） U Unresponsive （无反应） 36 终末器官：皮肤灌注 皮肤颜色： 粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 37 皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹 38 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下 2sec，尤 6sec 39 终末器官：肾 尿量 正常 1 2ml/（ kg.h） 少尿 1 ml (kg.h) 意识正常 之后目标： ScvO2 70%，心指数 CI在 3.3-6.0L/（ min m2） 儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳 酸清除率不适用 初始复苏 46 推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会 2009年 颁布的脓毒症休克指南 推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞 、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能 减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存 在腹腔内高压 初始复苏 47 6 h 内达到复苏目标 : 中心静脉压 (CV P) 8 12mm Hg(机械通气 12 15 mm Hg) 平均动脉压 65mm Hg 尿量 0.5m l/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO 2 或 SvO 2) 0.70 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红 细胞悬 液使 Hct30% ，使用多巴酚丁胺 （最大剂 量 20ug . kg-1 .min -1) 早期复苏目标导向治疗 (early goal directed therapy, EGDT) 48 感染性休克分布性 v 心搏出量正常乃至增加 (复苏后高排低阻 ) v 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 v低血压仍为不良征象 v 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 v 早期表现 包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快 49 等渗晶体液或白蛋白： 晶体液 20 mL/kg（等量白蛋白） 5-10分钟（低容量休克） 严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前） 初始复苏阶段： 40-60mL/kg或更多液量 临床目标：低血压纠正，尿量增加， CRT好转、外周血管 搏动，意识状况改善， 不引起肝肿大及肺部罗音（ 如出现 需强心，暂停液体复苏 ） 液体复苏 50 血压正常或低血压 儿童：低血容量性休克均给予液体复苏 。儿童血压并单独作为可信指标 肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液 体严重缺失 液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械 通气 不推荐羟乙基淀粉液体复苏 液体复苏 51 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （自身输液） 注意渗漏综合症（ Leakage Syndrome） 需同时留置 cvp导管（ CVP以及输液）和有创动脉血压 液体复苏 52 尽早开始静脉抗生素治疗，血管通路建立前可肌注或口服 重度脓毒症和脓毒性休克： 1小时内 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好组织穿透力 （重拳猛击） 应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不要超过 3-5天，尽快药敏单药治疗， 抗感染疗程 7-10天 建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗 感染治疗 有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗 抗生素治疗 53 病因治疗 清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性 筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复 及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的 12小时内处理 血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。 静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用 艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉 素 54 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （多巴胺不 再首选） 米力农，左西孟坦 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者 无益，不建议使用 55 血管收缩药 首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择 肾上腺素；无效采用血管加压素， 0.04ug/kg.min 血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治 疗 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管 动脉平均压应 65mmHg（儿童尽量不低于 55mmHg） 56 血管活性药物的配伍 v高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素 v低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳 /654 2 v心源性：强心、利尿、扩血管 v低血容量性：扩容药物 血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体 复苏 57 皮质类固醇 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应 （ 液体复苏液体复苏 +心血管支持后稳定患者不用，不存在休心血管支持后稳定患者不用，不存在休 克时不用克时不用 ） 氢化考的松 /甲基强的松龙；无需做 ACTH刺激试验 停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应激剂量 (50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克 需要最大 50 mg/d/24 h持续输注 使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应 激量激素 58 血制品使用 Hb 70g/L时应输红细胞悬液， Hb达 10g/L （稳定后 7-9g/L） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性 贫血 ; 反对使用抗凝血酶， APC淘汰 输血小板指征： 血小板 1010 9/L 血小板 10-2010 9/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板 5010 9/L 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量 血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来 防止液体负荷超过 10%。 59 小潮气量： 6ml/Kg 平台压 30cmH2O 容许性高碳酸血症 设定 PEEP以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷 PEEP需 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 机械通气 脓毒症导致的脓毒症导致的 ALI/ARDS： 保护性通气策略保护性通气策略 难治性休克难治性休克 60 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度 无创通气应用指征 轻中度 型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 难治性低氧血症采用肺复张手法， P/F比值 100mmHg采 用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气（ NIV），建 立撤机计划；高 PEEP会引起静脉回流减少，需要更积极 的液体复苏及升压药的使用 反对常规使用肺动脉漂浮导管 61 镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静 治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的 ARDS和 PaO2/FiO2150mmHg的患者可短期（ 48h）使用神经肌 肉阻滞剂。 丙泊酚不应长时间用于小于 3岁的婴幼儿，脓毒症休克的 患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。 脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加 62 血糖控制 婴儿糖速 46 mg/ （ kg. min），新生儿 6-8 mg/（ kg. min） 血糖水平应控制在 180mg/dl 胰岛素速度： 0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗 每 1-2小时测定血糖，直到 血糖水平 和 胰岛素输注剂量 均达 稳定状态，以后每 4小时监测血糖 63 营养支持治疗 成人建议 若能耐受，诊断严重脓毒症 /脓毒症休克的 48小时内，给予 口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖 避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量 第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议 单独静脉营养 不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营 养制剂。 64 营养支持治疗 儿童建议 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养 10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新 生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢 车来测定特定阶段的热卡需求 65 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 时不建议 使用碳酸氢钠 66 肾脏替代治疗（单独） 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于 急性肾衰 疗效相当 血流动力学不稳定脓毒症 CRRT管理液体平衡（ 10%液体负荷 ） AKI II期 建议使用连续肾脏替代治疗 体外膜肺 ECMO 难治性脓毒症休克或伴有 ARDS的休克患儿行 ECMO治疗 2012指南首次提出 ECMO治疗。多组数据支持 ECMO越来越 成为治疗难治性脓毒症休克的重要手段 67 68 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日 2-3次小剂量普通肝素 每日 1次低分子肝素 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素 青春期前脓毒症患儿深静脉血栓形成的预防无推荐等级 大部分儿童深静脉血栓与深静脉置管有关。肝素涂层导 管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有数据支持 ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性 深静脉血栓 69 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用 H2受体阻断剂或质子泵抑 制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 首选质子泵抑制剂，不建议使用 H2受体阻断剂 选择性消化道净化治疗 有争议，成人建议。虽然多项研究表明口服万古霉素 是安全的，但其是否会导致 G+耐药菌出现仍需关注 70 *免疫调节剂： , 早期连锁反应： 结合和中和细菌毒素产物或干扰细胞免疫 , 中期连锁反应： 直接中和关键性的细胞因子 或干扰它们对特异 性目标的作用 , 后期连锁反应： 干扰内皮细胞白细胞的相互作用，以及多形 核细胞 的脱颗粒和毒性释放和后期的细胞因子 效应物的作用 Sepsis的防治 71 多器官功能障碍综合征 Multiple organ dysfunction syndrome （ MODS） Multiple organ failure （ MOF） 72 定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术 等急性损害 24小时后，同时或序惯性出现二个 或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭， 即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临 床综合征 73 概