低舒张压的收缩期高血压的危害和治疗对策

老年高血压特殊性问题 赵连友 第四军医大学唐都医院 低舒张压的收缩期高血压 的危害和治疗对策 中国高血压控制率 6.1% 为美国的 6分之一 为什么高血压控制率低 ? 社会 患者 医师 高血压特殊性问题有待解决 l 白大衣高血压 l 肥胖性高血压 l 白领性高血压 l 盐敏感高血压 l 难治性高血压 l 代谢性高血压 l 隐蔽性高血压 l 老年性高血压 l 药物性高血压 l 绝经期高血压 老年高血压临床类型多样化 F 经典双期高血压 （ SDH） F 纯舒张期高血压 （ IDH） F 纯收缩期高血压 （ ISH） 实用老年医学 2003， 17（ 4）： 172 老年高血压临床类型多样化 l不对称性高血压 SBP和 DBP均升高， SBP升高更明显。 SBP和 DBP均升高， DBP升高更明显。 l两极分化高血压 高 SBP，低 DBP。 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 ,1987,15(6):338 不同类型高血压发病率与年龄的关系 年 龄 ISH IDH SDH 55岁 24.8% 36.9% 38.3% 55岁 52.7% 8.3% 39.0% 65岁 62.4% 4.4% 33.1% 75岁 69.0% 3.1% 27.9% 高血压杂志 2005， 13（ 8）： 500 收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在 50岁 以后趋向正常或偏低 低舒张压的收缩期高血压低舒张压的收缩期高血压 190/60mmHg 内 容 低舒张压收缩期高血压危害性 低舒张压的收缩期高血压机制 低舒张压收缩期高血压的处理 低舒张压收缩期高血压的危害性 l 脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素 l 舒张压过低是脉压大的常见原因 l 低舒张压能减少冠脉血流灌注量 和降低速度 J 67mmHg比脉压 均值的患者均值的患者 N=136 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰剂 (n=95) 依那普利 (n=88) 络活喜 (n=91) 粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变 (%) P.001 P=0.08 P=0.31 P=0.12 硝苯地平对高血压患者脉压和 PWV 的影响 与治疗前比较，与治疗前比较， *P 0.05 贵州医药， 2003， 29： 9 57.28.1 51.88.7 12.71.6 11.11.2 l作用：改善血管内皮功能，达到抗 AS作用。 降低 SBP， 缩小脉压差。 l机制：上调 iNOS表达，增加 NO合成释放， 减少氧自由基产生。 l效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改 善大动脉弹性。 他汀类药物 阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者 PP、 指数和升主动脉内径 的影响 与治疗前比较，与治疗前比较， *P 0.05 ， *P 0.01 中国综合临床， 2005， 21： 11 6910 657.0 27.49.7 14.35.9 11.00.8 16.00.8 福建医科大学学报， 2006， 40（ 6）： 596 与治疗前比较： * P0.05, 与单纯降压组比较： #P0.05 C1：大动脉弹性指数（ mL/mmHg10 ） ； C2：小动脉弹性指数（ mL/mmHg10 ） 阿托伐他汀对 ISH患者动脉弹性和脉压的影响 分组 C1 C2 SBP DBP PP LDL-C mL/mmHg10 mL/mmHg10 mmHg mmHg mmHg mmol/L 单纯降压组 治疗前 7.32.1 2.62.2 15410 778 705 3.360.6 治疗后 9.02.7* 3.83.0* 14511* 626* 806* 3.400.7 联合治疗组 治疗前 6.92.0 2.72.3 15611 787 714 3.430.8 治疗后 11.12.8*# 5.22.0*# 14212* 776# 627*# 2.810.8 l作用： 缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。 l机制： 高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。 利尿剂减少钠盐， 改善钠诱导的动脉结 构和功能异常。 l效果： ALLHAT 研究显示，利尿剂降低 SBP效 果较降低 DBP明显。 利尿剂 氨氯噻酮和赖诺普利降低 SBP效果比较 （ ALLHAT 研究） 醛固酮拮抗剂 作用： 醛固酮 动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生 心血管硬度增加。 机制： 抗醛固酮制剂 明显减低血浆 III型胶原 N-端肽活性 改善动脉重构。 J Clin Hypertens， 2004， 6： 632-635 安体舒通安体舒通 降低同型半胱氨酸药物 叶酸、维生素 B6 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收缩期高血压发生有关度和老年收缩期高血压发生有关 高血压高血压 HCY 内皮损伤内皮损伤 NO 血管舒张功能血管舒张功能 动脉壁弹性蛋白水解动脉壁弹性蛋白水解 血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖 动脉壁硬度增大动脉壁硬度增大 ISH 叶酸、叶酸、 VB6 (-) l 科学降压达标： SBP控制 150mmHg， DBP不要低 于 70mmHg。 l 注意联合用药： 增强疗效，减少副作用，保 护 脏器，增强服药依从性。 处理低舒张压的收缩期高血压注意问题 l 选药要个体化： 根据高血压临床类型、脏器损害程度、危险因素、 血 压水平、相关疾病状况、因人而异选用药物。 l 重视降压质量： 适当降压速度，掌握降压幅度，逐渐增加药物剂量 。 处理低舒张压的收缩期高血压注意问题 l 强调综合干预： 高血压新定义是一种综合征。 加强综合干预，重视非药物治疗。 结束语 重视低舒张压的收缩期高血压患者的科学 治疗，对提高高血压的控制率、降低高血压致 残率和死亡率有着重要的意义。 51.5 6.5 48.6 4.2 拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化 a P 0.05 中国心血管病研究杂志， 2005， 3（ 6）： 436-437 拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化 13.6 1.4 11.0 1.3 13.1 1.3 11.4 1.2 b P 0.01 中国心血管病研究杂志， 2005， 3（ 6）： 436-437 拉西地平治疗前后 LVM及 LVMI的变化 a P 0.05 心脏杂志， 2000， 12（ 3）： 224-225,227 194.843.2 175.740.6 118.943.4 106.438.5 aP 0.01与对照组比较， bP 0.01与 CTGF组比较 A： 对照组 B： CTGF组 C： CTGF司乐平组 D： CTGFL司乐平组 E： CTGF司乐平组 F： CTGF司乐平组 aP 0.01与对照组比较， bP 0.01与 CTGF组比较 A： 对照组 B： CTGF组 C： CTGF司乐平组 D： TGF司乐平组 E： CTGF司乐平组 F： CTGF司乐平组 0 500 1000 1500 2000 2500 A B C D E F 司乐平 掺入率（ cpm /cell) a aba ab ab b 司乐平对 CTGF调控心肌细胞 3H 亮氨酸掺入率的影响 aP 0.01与对照组比较， bP 0.01与 CTGF组比较 A： 对照组 B： CTGF组 C： CTGF司乐平组 D： CTGF司乐平组 E： CTGF司乐平组 F： CTGF司乐平组 图图 1. 不同浓度拉西地平对大鼠不同浓度拉西地平对大鼠 CFs数目的影响数目的影响 与与 AVP组比较，组比较， bP0.01。 AVP 10-9 10-8 10-7 10-6 拉西地平浓度（ mol/L） b b b bA 490 值 表表 1 拉西地平对大鼠拉西地平对大鼠 CFs细胞周期的影响细胞周期的影响 （ n=5， S ） 组别组别 CFs细胞周期的百分率细胞周期的百分率 (%) G0/G1 S G2/M PI 对照组对照组 91.271.20 4.600.60 4.371.05 8.971.56 AVP组组 78.702.091 8.840.83b 8.640.822 11.701.55b 拉西地平组拉西地平组 93.130.62 3.060.41b 2.700.47 5.460.70b AVP+拉西地平组拉西地平组 85.151.84 4.070.80bd 6.621.191 6.771.84bd 与对照组比较，与对照组比较， bP0.01；与；与 AVP组比较组比较 dP0.01。 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 A B 图图 2 拉西地平对拉西地平对 AVP诱导心脏成纤维细胞诱导心脏成纤维细胞 t-ERK1/2和和 p-ERK1/2表达的影响表达的影响 A： p-ERK1/2； B： t-ERK1/2 1：对照组；：对照组； 2： AVP组；组； 3： AVP+10-9mol/L拉西地平组；拉西地平组； 4： AVP+10-8mol/L拉西地平组；拉西地平组； 5： AVP+10-7mol/L拉西地平组；拉西地平组； 6： AVP+10-6mol/L拉西地平组拉西地平组 最常用的硝酸酯化合物 硝酸甘油 GTN 二硝酸异山梨酯 ISDN 单硝酸异山梨酯 ISMN 硝酸酯可能的有益作用 l 扩张冠状动脉 l 降低心脏前、后负荷 l 使血流向心内膜的易损区重新分布 l 可用于高血压危象治疗， 老年 收缩高血压 l 用于成人呼吸窘迫综合征 l 改善心室重构 l 抑制血小板聚集 l 抑制白细胞黏附于血管内皮 l 保护血管内皮防止过氧化 l 抑制 LDL过氧化 Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90 l 表现： 原用剂量不能控制发作 ,需增加剂量。多见于静注、口含 贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。 l 机制： 1、血容量扩张学说 2、 -SH基耗竭学说 3、神经激素激活学说 4、超氧阴离子增加学说 (NOS失偶联 ) 5、血管反应性增高学说 6、 硝酸酯类的耐受性与对策 ACS合并单纯收缩期高血压 l 难以控制的老年收缩期高血压其动脉血 压波形有突出的反折波。在肌性动脉僵硬和 内皮功能异常，硝酸酯能产生内皮非依赖性 血管舒张作用，减少收缩压和脉压差 l 这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸 酯的耐药而减弱。 Nitrates as adjunct hypertensive treatment. Curr Hypertens Rep. 2006 ;8(1):60-8. NO与动脉粥样硬化的关系 l 抑制血小板粘附聚集、血栓形成，降低血管通透性。 l 通过影响白细胞粘附分子 CD11、 CD1 8的活性或抑制其表达， 抑制白细胞粘附于血管内皮。 l 通过 cGMP诱导机制，抑制 SMC的分裂和增殖，减少胶原纤维 、弹力纤维的产生。 l 危险因素导致内皮功能受损，减少 NO释放，抗 AS功能减弱。 单纯收缩期高血压的发生率 美国 65% (Hypertension 2001,37:869-874) 英国 76% (Hypertension 2004,22:1093-1098) 中国 31.8% 72% (高血 压杂 志 2000,10(4):366-369) 老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型 老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心 血管事件呈逆相关。 因此，低舒张压对老年 人高血压患者病情及预后有重要的影响。 老年高血压研究的共识 临床流行病学特点 高血压占我国老年疾病的首位，是老年人 致死、致残的主要原因 脑卒中 冠心病 肾衰竭 国内 14%6% 80% 高血压占老年疾病的高血压占老年疾病的 58% 低舒张压的收缩期高血压发生机制 F动脉血管僵硬度增加 （动脉扩张能力降低） F神经内分泌功能失调 （活性物质敏感增加） F自主神经功能的紊乱 （心血管应激性增高） 三者均影响血压的变化，表现 收缩压 明显增 高， 舒张压降低 。 低舒张压危害大。 目前，还没有一种药 物只能