创三甲浙江省精神病专科医院评审标准（三类指标必查部分）解读（80p）

浙江省精神病专科医院评审标准 （三类指标必查部分） 解读 三类指标及检查方法 三类指标的内涵 1.适用于各级医疗机构 2.同质化评价指标 3.评分指标 4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管 理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患 者安全管理、后勤保障等 5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进 过程中 三类指标的内容 共 5大项 49小项 230条评审内容 五大项内容如下： 一 .医院服务管理 二 .患者安全目标 三 .医疗质量管理与持续改进 四 .护理管理与质量持续改进 五 .综合管理 三类指标检查形式 一、三类指标必查 二、三类指标抽查 三、模拟案例检查 四、模拟三级查房 三类指标检查记分方法 l 每一项 评审内容 有若干 检查要点 组成 l 带 “*” 标记的 “ 检查要点 ” 运用 PDCA的 管理法则进行评价 计划（ Plan）、实施（ Do）、检查（ Check）和 处理（ Action） l 无 “*” 标记的 “ 检查要点 ” ，采用常规 法进行评价 l 达标率必须在 90%以上 记分方法 每项 “检查要点 ”设 3分 每一项评审内容得分不应超过 3分 “评审内容 ”得分 = 该项各 “检查要点 ”得分总和 “检查要点 ”数 记分方法 带 “*” 标记的 “ 检查要点 ” 。具体记分方法如下 ： l 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总 结反馈，并持续改进； l 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检 查和反馈，但无改进措施； l 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但 无检查和反馈； l 0分：无计划、制度和规范，或有计 划、制度 和规范但未实施。 PDCA检查举例 *(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院 、健康指导等过程中的服务流程和相关制 度，通过明确的方式告知患者，并在实施 中给予帮助 记分方法 无 “*” 标记的 “ 检查要点 ” ，采用常规记分 方法 l 3分：优 l 2分：良 l 1分：中 l 0分：差 三类指标（必查部分） 72条评审内容 （ 50%） 一 .医院服务管理（ 28条） 二 .患者安全目标（ 24条） 三 .病历书写质量（ 20条） 一、医院服务管理 共 7个部分， 28项评审内容 l （一）预约诊疗服务 1-4项， 共 4项 l （二）优化门诊流程 5-9项， 共 4项 l （三）完善急诊服务 9-13项， 共 5项 l （四）改进住院流程 14-17项，共 4项 l （五）医保服务管理 18-20项，共 3项 l （六）维护患者权益 21-24项，共 4项 l （七）加强投诉管理 25-28项，共 4项 （一）预约诊疗服务 l 1.预约诊疗形式 l 2.预约制度及流程 l 3.出诊管理 l 4.转诊预约 预约诊疗形式 l 全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行 分时段 的预约诊疗服务 预约形式满足不同需要 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核 预约制度及流程 l 制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸 屏、服务台、窗口等） 工作制度（包括 预约流程和规范服务语言 ） 公开信息 （包括预约方式、开诊科室、专家 介绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问 医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进 ） 出诊管理 l 规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （ 可操作性 、考核措施、实例 ） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系） 转诊预约 l 与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ） 转诊实例 转诊患者信息（病情资料） 信息管理 （管理措施、改进） （二）优化门诊流程 l 5.门诊布局结构和流程 l 6.公开出诊信息 l 7.合理调配医疗资源 l 8.便民服务 门诊布局和流程 l 优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （ 整洁，标识清楚 ，重点是病人 是否方便、是否符合防止交叉感染要求 ） 就诊流程合理 （ 窗口设置、排队情况、是否围 观、叫号系统 ） 分层挂号收费 秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间 （ 措施 ） 公开出诊信息 l 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏 、触摸屏， 关键是及时更新 ） 医务人员按时开诊（ 工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施 ） 医疗资源调配 l 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（ 实时、动态 ） 调配医疗资源方案 （ 能组织落实，有实施记 录 ） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程） 便民服务 l 落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班 、工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度 、设施、措施） （三）完善急诊服务 l 9.合理配置急诊人力资源 l 10.加强急诊分诊 l 11.急诊转接 l 12.急诊区域 l 13.“绿色通道 ”畅通 急诊人力资源 l 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊 24小时开放 实行分专科急诊 （ 精神科、综合科 ） 不设置综合科的医院完成通科急诊。 通讯、呼叫系统通畅 （规定时间） 突发事件处置方案（ 人力、设备和抢救床位 调配预案 、实施、改进 ） 急诊流程合理 流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是 晚上、节假日如何安排 ) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ） 首诊负责制 l 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（ 车辆、人员 、急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（ 交接、连贯抢救能力 ） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、 结果 、评价、改进） 实施急诊救治 l 设置急诊医疗区域 （急诊抢救室与留观室） l 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查 结果 “绿色通道 ” l 建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道 制度， 流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒 、严重暴力攻击等） 重点病种的抢救绿色通道 （脑卒中、创伤、 急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊 服务流程与操作规范 ） 协调危重患者诊疗过程（ 住院、手术快捷通 道，评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录） （四）改进住院流程 l 14.完善出入院服务 l 15.提供个性化服务 l 16.加强转诊、转科患者交接 l 17.出院患者健康教育和随访 完善出入院服务 l 完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指 导等过程中的服务流程（ 明确告知、询问患 者 ） 员工进行服务流程培训（ 变更 ） 对服务流程的检查与评估（职能部门，检查 记录及改进措施 ） 提供个性化服务 l 提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待） 通知预约患者住院（ 主动，电话 ） 方便办理入院、出院手续（ 分时段办理 ） 急危重症患者入院（ 24小时随到随办） 简化转科、出院等程序（转科 直接在病区办理 ，出院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ） 加强转诊、转科患者交接 l 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（ 询问医务人员 ） 转诊、转科前的告知（ 理由，注意事项、存 在的风险 ，查病历记录 ） 转诊前的联系（ 病情，时机，床位，保障措 施 ） 转诊时的交接 （病情和病历资料） 对交接制度与流程的检查与评估（职能部门 ，流程，整改） 出院患者随访 l 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 （具体措施，询问） 出院患者随访、预约管理（登记资料） 医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复 措施（询问） 出院患者随访率（ 经治医生负责 ） （ 五）医保服务管理 l 18.医疗保险管理制度 l 19.公开医疗价格收费标准 l 20.保障医保人员权益 医疗保险管理制度 l 有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（ 协调、管理科室， 记录 ） 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病 历，重点对检查、用药、收费进行评估 ) 公开医疗价格收费标准 l 公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项 目 公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（ 抽 查门诊、住院收费项目 ） 患者能方便获得医疗费用明细账单（ 查询、打印 ） 公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员 保障医保人员权益 l 保障各类参加医疗保险人员的权益 医务人员知晓医疗保险规定（ 抽查询问 ） 杜绝冒名开药和住院 向患者提供医保咨询（ 部门，方式 ） 自费诊疗项目事先征得患者知情同意（ 查费 用清单并核对病历 ） 提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历） （六）维护患者权益 l 21.履行告知义务 l 22.医务人员的培训 l 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定 l 24.保护患者的隐私权 履行告知义务 l 履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利 （ 抽查 2个病房各 2份病历 ） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告 知义务（ 抽查 2个病房各 2份病历 ） 大中型手术、全麻由副高或高年资主治以上担任（ 抽 查外科病历 2份 ） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救 又无法签署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进 措施 ） 医务人员的培训 l 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 制定需要签署知情同意的 诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技 巧的培训（ 90%） 有执行知情同意制度的流程 用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认 ，并记录于病历 中 保护患者的隐私权 实验性临床医疗的有关规定 l 开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并 履行审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验 应符合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第 一责任人签字确认（研究方案，处置预案） 伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制（监管记录） 受试者签署知情同意文本 保护患者的隐私权 l 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗 教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗 教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习 惯等） （七）加强投诉管理 l 25.明确投诉部门及流程 l 26.公布投诉地点及联系方式 l 27.投诉管理与整改 l 28.建立健全投诉档案 明确投诉部门及流程 l 明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（ 科室，人员 ） 制定投诉管理制度、处理流程和 重大医疗 纠纷事件应急处置预案 （ 可操作性 ） 建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置） 协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流 程顺畅（ 不推诿 ） 公布投诉地点及联系方式 l 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方 式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉 电话（尤其 节假日、晚上接待病人投诉方式 是否告知 ） 明示投诉处理流程（上墙） 投诉电话通畅（ 模拟患者投诉 ） 投诉接待工作场所安装监控设备 投诉管理与整改 l 建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理 （ 记录 ） 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 （ 原始 材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报 告 ） 规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解 决 当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理（ 会议记录，财务记录 ） 分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（ 会议记 录 ） 建立投诉档案 l 建立健全投诉档案 有规范的投诉登记表 如实登记投诉内容和调查处理情况 （ 与会议 记录，奖金单，赔偿记录核对 ） 健全投诉档案（归档材料） 二、患者安全目标 二、患者安全目标 共 10个部分， 24项评审内容 l （一）严格执行查对制度 29-32项，共 4 项 l （二）严格执行医嘱 33-34项，共 2 项 l （三）精神病行为的安全管理 35-37项，共 3 项 l （四）严格执行手卫生规定 38-39项，共 2 项 l （五）规范特殊药物管理 40-41项，共 2 项 l （六）临床 “危急值 ”管理 42-44项，共 3 项 l （七）患者意外事件防范管理 45-46项，共 2 项 l （八）患者压疮防范管理 47-48项，共 2 项 l （九）医疗安全（不良）事件报告管理 49-50项，共 2 项 l （十）鼓励患者参与医疗安全 51-52项，共 2 项 （一）严格执行查对制度 l 29.对就诊患者施行唯一标识管理 l 30.严格执行查对制度 l 31.健全病人转接登记制度 l 32.患者身份的标识 对就诊患者施行唯一标识管理 l 对就诊患者施行唯一标识管理 对 住院患者 施行唯一标识管理 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡 或身份证号码等 （信息系统 ） 条形码管理（ 三级医院 ） 严格执行查对制度 l 严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓 名 至少同时使用 2种患者身份识别方法 ，如姓名、 出生年月、床号、病历号等 临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度 健全病人转接登记制度 l 健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（ 身份识别 与登记 ） 检查重点科室相互转接（ 急诊、病房、手术 （麻醉）、 ICU ） 患者身份的标识 l 使用 “腕带 ”作为识别患者身份的标识 使用 “腕带 ”作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（ 重症医 学科、手术、意识不清、急诊抢救、输血、 不同语种或语言交流障碍 ） （二）严格执行医嘱 l 33.在常规诊疗活动中，应以 书面方式 下达医嘱 制定并执行医嘱的相关规定（ 查看，询问， 病历 ） 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的 执行情况有考评记录 l 34.规范执行特殊情况下的 口头医嘱 有口头医嘱的相关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时 双人核查；事后及时补记 （ 模拟考核 1名护士 ） （三）精神病行为的安全管理 l 35.自杀、冲动、外逸行为的评估 l 36.自杀、冲动、外逸行为的预防 l 37.自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及持 续 改进 自杀、冲动、外逸行为的评估 有新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁 物等行为的评价方法 （询问医务人员） 主动告知病人及家属病人发生严重自伤、自杀 、外逸、冲动、毁物等行为的风险 （询问病人 及家属） 自杀、冲动、外逸行为的预防 l 检查方法 （资料、实地、询问医务人员） 有预防严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物及 保护性约束的病人设施和具体措施 建立新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、 毁物及保护性约束的病人重点交接班制度 有对精神科医生进行心肺复苏等基本抢救技能 的培训，并有记录 医师、护士对病情均知晓，对执行情况有监督 自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及 持续 改进 制定严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物等意 外事件报告制度及处理流程 制定处理预案并有案例记录 自杀、冲动、外逸行为的持续改进 （四）严格执行手卫生规定 l 38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设 施 制定手卫生管理制度及实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施 （抽查） 对员工实施手卫生规范培训（记录） 对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改 进的内容 ） l 39.“六步法 ”洗手的宣教与实施 有洗手 “六步法 ”的宣教、图示 （张贴） 医护人员应严格遵循手卫生 “六步法 ”程序洗 手 （ 考核医生、护士各 1名 ） 定期抽查（记录） （五）规范特殊药物的管理 l 40.特殊药品的使用与管理制度 l 41.严格执行处方或用药医嘱规范 特殊药品的使用与管理制度 l 建立特殊药品的使用与管理制度 （实地检查） 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 、毒性药品等特殊药品的 使用管理制度 对麻醉药品和一类精神药品执行 三级管理 ， 对放射性药品应有与放射剂量相适应的 防护 装置 规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、 标识和储存 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型 药物的存放有 明晰的警示 严格执行处方或用药医嘱规范 l 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签 名确认 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序， 并有 执行者签字 （医嘱单） 有药师审核处方或用药医嘱的制度， 护士确保服药到口 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 （ 查处置记录 ） 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应 及时报告并记录 （ 药物不良反应报告单 ） 临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 （六）临床 “危急值 ”管理 l 42.建立并实施 “危急值 ”管理制度 l 43.对 “危急值 ”报告管理 l 44.“危急值 ”接获管理 建立并实施 “危急值 ”管理制度 l 建立并实施 “危急值 ”管理制度 确定 “危急值 ”项目及范围 制定 “危急值 ”管理的相关制度和程序 定期与临床医生进行商讨，建立 “危急值 ”检 验项目表（ 临床、医技科室查看 ） 定期对 “危急值 ”报告制度的有效性进行评估 （ 每年至少一次 ） 对 “危急值 ”报告管理 l 对 “危急值 ”报告管理 医技人员应知晓本科室有 “危急值 ”的报告项 目及其内容（ 抽查 ） 医技人员能够有效识别和确认 “危急值 ”，并 及时告知相关医护人员（ 模拟考核 1名医技人 员 ） 保存对所有 “危急值 ”处理的记录 ，有反馈和 改进机制，并有记录 “危急值 ”接获管理 l 获得 “危急值 ”的管理措施 接获患者 “危急值 ”报告，必须规范、完整、 准确地记录患者信息、检查（验）结果和报 告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提 供相关医师使用（ 模拟考核 ） 接获 “危急值 ”后，有处理情况的记录 （七）患者意外事件防范管理 l 45.跌倒、坠床、噎食及其他意外事件的预防管理 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床、噎食的 风险进行评估并记录（ 护理记录 ） 告知病人及家属跌倒、坠床、噎食危险及预防措施（ 入院注意事项，询问 ） 有预防跌倒、坠床、噎食的 设施和具体措施 l 46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 制定跌倒、坠床、噎食等意外事件报告制度及处理流 程 （记录，询问） 制定处理预案并有 案例记录 （记录） （八）患者压疮防范管理 l 47.压疮的防范措施 对患者的压疮风险进行评估并记录 （护理记 录） 规范地实施防范压疮的护理措施 （询问护士 ） 针对执行情况有定期的督查和考核 （记录） l 48.压疮的报告与处理 压疮发生后及时报告护理部 （记录） 按照压疮诊疗与护理规范及时处理 （询问） 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改 进措施 （记录） （八）医疗安全（不良）事件报告管理 l 49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主 动报告制度 建立医疗安全（不良）事件 非惩罚性报告制 度 建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医 院必须在 6小时内上报卫生行政主管部门（记 录） 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件 的教育和培训内容 （培训记录） 有非处罚性不良事件报告记录（ 实例 ） 有 激励措施 鼓励医务人员主动报告医疗安全 （不良）事件 （文件） （八）医疗安全（不良）事件报告管理 l 50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 有针对性的持续改进 利用信息资源改进医疗安全工作计划、 具体 改进措施和记录 对改进措施的执行情况进行评估和督查 （记 录） 全院性医疗安全教育或法律知识一年 2次 （卫 技人员听课率达到 90% ） 每季度有全院医疗安全改进措施 （记录） （十）鼓励患者参与医疗安全 l 51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识 （记录） 向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性 （询问） l 52.鼓励患者主动参与医疗安全活动 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动 提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信 息 鼓励患者主动获取安全用药知识 （询问） 三、病历书写质量 病案（历）质量管理与持续改进 l 医院对病历质量管理 二级质控组织、培训、评价、考核、改进措施 l 现场检查 抽查运行病历各 2份（ 3分），按门诊病房考核，不 评分 ：门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊 抢救病历 运行住院病历 10份（ 3分），按运行病房考核，不 评分 ：抽查 三、病历书写质量检查方法 现场检查 抽查归档 精神科 住院病历 20份，评分（ 60分） 其中普通精神科 10份，其他精神科 9份，死亡病历 1 份 按 浙江省 精神病专科医院 住院病历评分标准（ 2011版） 检查 每份病历一个得分点即 3分，共 60分 l90份以上计 3分， 8589分计 2分， 808