液体治疗和血浆容量支持

液体治疗和血浆容量支持 补液 方案的恰当选择有利于监护质量和 临床疗效的改善 Hengo Haljame, MD, PhD, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care Sahlgrenska University Hospital Gteborg, Sweden 液体 治疗 目标 目前 的焦点： 晶体 液 vs 胶体液的争论 胶体 的作用 胶体 种类的选择 我们 瑞典的经验 结论 液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？ Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供 每日基础液体需要量 维持 正常的血容量和血液动力学稳定 补偿 细胞间质和细胞内的液体流失 改善 微循环 维持 适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止 /减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止 自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证 足够的氧运输 促进 利尿 目前关注的焦点 晶体液和胶体液之间的争论 Schierhout 316: 961. 总体上讲 : 胶体 - 增加了 4% 死亡率的绝对风险 胶体液 : 与提高病人 存活率无关 更昂贵 很难再看到 继续使用 荟萃分析 Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200 回顾 了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要 补液 治疗的成年病人共 814例 胶体 vs 晶体 : 肺水肿 没有差别 死亡率 没有差别 住院时间 没有差别 亚组分析 : 创伤病人 使 用晶体液复苏时 相对 风险明显偏低 晶体 优点 ： 可以平衡电解质成分 具有缓冲效能 , 乳酸盐 /醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉 Haljame H 15:262. 大鼠 输 注体重 5% 的晶体液 ECV 的 变化 10% 20% 30% 皮肤 28% 胃肠道 21% 肺 14% 输注晶体液安全吗 ? Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术 病人组织氧张力的影响 Anesth Analg 2001; 93: 405-9. 组织氧张力 (ptiO(2) 左侧三角肌 病人数 . n=42 择期腹部大型手术 前瞻性 随机研究 , 持续 24小时液体治疗以确保 中心 静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES组病人的 ptiO(2)升高 (+59%) 但是 RL组病人的 ptiO(2)降低 (-23%) HES组 ptiO(2) 较高 的机制可能与 HES改善了微循环有关 Lobo DN et al. The Lancet 2002;359:1812-1818. 水电解质平衡对择期结肠切除术后病人胃肠道 功能恢复的影响；一个随机对照试验 水电解质正平衡可以使择期结肠切除手术后病 人体重平均增加 3KG，胃肠道功能恢复缓慢（ 排气延迟 1天；排便延迟 2 5天），最后导致住 院时间延长（平均延长 3天）。 最近的试验数据显示 Nisanevich V et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):25-32. 病人数 n=152 自由补液 初始剂量 10 mL/kg ；维持量 12 mL/kg/hr 限制补液 4 mL/kg/hr 晶体液 乳酸林格液 Nisanevich V et al. 发现： 自由补液 限制补液 并发症 较少 (p=0,046) 排气 平均 4天 平均 3天 排便 平均 6天 平均 4天 住院时间 平均 9天 平均 8天 体重变化 增加更多 (p HES 130/0.4 DEX GEL - 仅对脱水病人有意义 扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除 GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5 静脉输入胶体的副作用 Haljame, 2005 组织内蓄积 / 搔痒症 HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明胶 ) 干扰凝血系统 DEX HES 高分子量 中低分子量 GEL 超敏性 /过敏反应 DEX - IgG-经典免疫复合物 -介导 GEL 组胺释放 评估目前的争论对瑞典常规 液体治疗的影响 Haljame H. Svensk praxis fr vtsketerapi i skede av stark frndring. Lkartidningen 102 (38):2659-2665, 2005. 2004年 9月 -向所有的瑞典麻醉科 /手术室和重症监护病房发送一份详细 的调查问卷 (n=130). 得到了 92被调查单位的回复 . 所报告的液体治疗策略的变化 瑞典液体治疗策略的主要变化发生在最近 5年， 71的被 调查单位报告了常规补液方案的变化。每项变化以被调 查单位的百分数表示 到 右旋糖苷 淀粉 明胶 白蛋白 只用晶体 从 右旋糖苷 - 64% 2% 2% 7% 淀粉 2% - 2% 3% 2% 明胶 3% 5% - 2% 3% 白蛋白 21% 62% 0 - 14% 只用晶体 5% 14% 0 0 - 与应用不同种类人工胶体相关的 所关注的问题 (n) n 凝血 肾 过敏 费用 其他 n 功能 反应 n 白蛋白 1 0 3 53 17 n 淀粉 9 18 3 2 10 n 明胶 1 2 15 1 33 n 右旋糖苷 41 8 15 1 4 Haljame H. Svensk praxis fr vtsketerapi i skede av stark frndring. Lkartidningen 102 (38):2659-2665, 2005. 液体治疗政策的改变 - 反应了瑞典胶体溶液市场的销售情况 2000 2001 2002 2003 右旋糖苷 100 105 103 101 HES 100 131 171 237 明胶 100 57 8 12 (基于费用 ) 所用人 工胶体 100% 112% 122% 142% 总量 人工合成胶体用量增加 而白蛋白用量减少 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235. 1994年 以来瑞典的 白蛋白销售情况 右旋糖苷 做为扩容剂其有效性 在瑞典已经被有力证实 Anders Grnwall 29:1261-1267. 胶体对止血功能有着特殊的干扰 : 剂量依赖性 但是 - 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 在 右旋糖苷的剂量 HES 130/0.4 DEX - 对脱水病人有效 扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 清除 HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5 胶体的特性有利于 HES的使用 对器官功能的影响 肾功能损害的风险 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX GEL - 对脱水病人有效 扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除 GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5 风险最小 对器官功能的影响 对于脱水病人，适当水化是很必要的 肾功能衰竭 (渗透性肾病 ) 低分子量 Dx (40) 和 HES 200/0.5 - 0.6 - 通过尿液进行滤过和排泄 增加尿的粘度和比重 脱水病人尿量减少 胶体聚集在肾小管 肾小管阻塞 Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916 A multicentre randomised study to assess the frequency of acute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis or septic shock treated with hydroxyethylstarch or gelatin. Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551 HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment. 静脉输注胶体液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press. 组织内沉积 / 搔痒症 HES 200/0.5 HES 130/0.4 对止血功能的影响 DEX HES 高分子量 中低分子量 Kimme P, et al. High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch (HES) infusions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:686-9. 延迟发病 - 54% 报道的搔痒发作 (2-30 min) 延迟到平均 15周 (4% 21 周 ) 对 HES 130/0.4 (万汶 )无报道 组织内沉积 / 搔痒 /对器官功能的影响 老一代 中间代 新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4 止血 组织沉积 RES 肾 肝 皮肤 搔痒症 相对轻微 副作用 中等副作用 HES 130/0.4 a considerably safer product 在过去 5年中对瑞典的液体 治疗策略改变的解释 HES 130/0.4 万汶 -良好的扩容性能 -无明显副作用 到 右旋糖苷 淀粉 明胶 白蛋白 只用晶体 从 右旋糖苷 - 64% 2% 2% 7% 淀粉 2% - 2% 3% 2% 明胶 3% 5% - 2% 3% 白蛋白 21% 62% 0 - 14% 只用晶体 5% 14% 0 0 - Haljame H. Svensk praxis fr vtsketerapi i skede av stark frndring. Lkartidningen 102 (38):2659-2665, 2005. HES 130/0.4 其优点被广泛证实 HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34 A HES 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preserve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74. HES 130/0.4 ： 一种白细胞内 皮细胞活化的调节剂 Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016. RL vs HES 和前炎症细胞因子的释放 在 HES组病人， IL-6, IL-8降低 在 RL组，可溶粘附分子 (sELAM-1 and sICAM-1)升高 应用 HES 130/0.4的 容量替代治疗 可以减轻大手术病人的炎症反应 Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422. 在发生内毒素血症时保护微循环 Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470. HES 130/0.4 vs 晶体液 -对微循环的结构有益 -对功能性毛细血管密度有益 -减少小静脉漏出 -防止 LPS介导的