漫谈胸痛黄元伟

漫 谈 胸 痛 浙江大学医学院附属一院 黄元伟 教授 医生在门诊时常会遇到一些患者 来诉说自己有心脏病。 医者问：到底有哪些不舒服？ 患者：我时常感觉胸部不适、胸 痛、胸闷、心慌。 医者：胸痛是哪个部位？ 患者：（用一个手或拳头放在胸部， 正中或左胸）在这个地方。 这时医者会警惕起来，患者可能是有 冠心病，胸痛是冠心病的一个常见症 状，医学上称为 “心绞痛 ”。 心 绞 痛 怎样才是真正的冠心病、心绞痛呢？ （ 1）胸痛的部位多数在胸正中的上部或中部 或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病 人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散 到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下 颌、口腔、右胸或上腹部。 （ 2）疼痛常突然发作，发作前 很少或没有预兆；在不作时病人 感觉完全正常。 （ 3）疼痛的发作常有诱因，常 在劳力或兴奋激动时，在迎风急 走或饱餐后亦可发作。 （ 4）疼痛的性质可多种多样， 除胸痛外有的病人常诉说压迫感 ，紧缩感，阻塞感，有时程度甚 重 ，以颈病人弯腰躬背，用手 扪着胸部，伴出汗，但非刀割样 痛。 （ 5）疼痛时间短暂，每历 1-5分 钟，很少超过 15分钟。休息或含 硝酸甘油片常于数分钟内缓解。 医生常围绕上述 5个特点来询问病人 ，如果都符合，那大致可以认为这 个病人是有冠心病 “心绞痛 ”了，这种 “心绞痛 ”最常见，称 “劳累性心绞痛 ” 。 当然，还须结合年龄， 40岁以下的 人发生冠心病的机率是少的，最后 还需进一步作一些客观检查来确诊 。 有一些 “心绞痛 ”可以不像上述 那么典型，如疼痛的部位不典 型（如仅在下颌、牙齿、左肩 、左背、上腹）性质不典型（ 如仅有胸闷），但总有劳力引 起发作，时间短暂，休息能缓 解三个特点。 另有一些 “心绞痛 ”可在夜卧中 凌晨发生，痛的程度较重，历 时稍长，都伴面色苍白，冷汗 淋漓，这种心绞痛称 “变异性 心绞痛 。 如果不在活动或情绪激动时， 即在静息中发生心绞痛，一日 发作多次或历时较长超过 15分 钟；说明病情较重，称为 “不 稳定心绞痛 ”，如不及时强化 的、有效的治疗，很可能发展 为 “急性心肌梗死 ”。下面要详 细描述。 鉴 别 诊 断 临床上， “心绞痛 ”的胸痛，还应 与下述一些疾病鉴别，以免误 疹，以及做了一些不必要的昂 贵的检查。 一、心脏神经官能症 因精神过度紧张，焦虑或脑力 劳累过度，使植物神经失调而 引起的。由于也有胸闷，心悸 或左胸部疼痛感，常使病人怀 疑自己有冠心病。这种病症有 下面一些特点： （ 1）多数是极短暂（几秒钟）的刺痛或 持续（数小时以上）的隐痛或胸闷； （ 2）常喜喘一、二口大气或作叹息呼吸 ； （ 3）不舒服的部位常在大胸乳下，或无 定处； （ 4）常有头昏、心悸、乏力、失眠等神 经衰弱症状。 二、 神经痛 痛的部位常局限在两条肋骨之 间，痛的性质是刺痛或烧灼样 ，牵拉样痛，多为持续性；在 咳嗽、用力呼吸或举臂活动时 ，均可诱发疼痛。 三、肋软骨炎 为左侧胸部肋软骨与肋骨连接 部的炎症或扭伤，在痛的部位 可有轻微隐起，用手指按压局 部则疼痛加重。 四、颈椎、胸椎病 为椎骨上有骨质增生或有椎 间盘脱位，压迫神经根而发生 胸痛，痛和头颈部躯体的活动 或位置有关。 五、慢性胃炎或胃十二指肠溃疡 痛多于心窝部，如有胃酸向上返流，可在 胸骨部（主内食道受刺激），有饥饿痛， 进食后可缓解，或在餐后半小时到一、二 小时痛，常有暖气、暖酸恶心。检查时上 腹部可有压痛。 如有上述一些表现并经初步心电图检查是 正常的，就应对这些疾病进一步作有关检 查。 急性心肌梗塞 急性心肌梗死为冠心病的最严重的病 情表现，它的症状与心绞痛截然不同 ，首先，心肌梗死时可有胸骨后或心 前区的剧烈疼痛或严重压窄感，持续 时间较长，可达数小时至 1-2天，虽经 休息或含服硝酸甘油片也不能缓解； 病人躁动不安，大汗淋漓和恐惧或濒 死感。 其次，由于心肌梗塞死后心肌 收缩力骤然减弱，心脏排血量 急剧减少，故部分病人可早期 出现休克症状，表现：低血压 、面色苍白、出冷汗和脉搏细 弱。 同时，由于心肌收缩力减弱， 病人还会有心力衰弱的症状， 如心悸、气急、咳嗽、不能平 卧等。 心肌梗死发生后，绝大多数病人 或早或迟都会发生各种心律失常 ，这时心跳或快或慢或有间歇（ 由于早搏或传导阻滞），更有重 者发生心跳骤停而急死。 除以上症状外，有的还可有体温 升高、恶心、呕吐、腹泻及晕厥 等症状。 以上是一些典型症状，特别是严 重胸痛、休克或心力衰弱症状， 易引起人们注意。也有表现不典 型者，如疼痛部位在上腹部，或 根本不痛（发生在一部分的老年 人，或糖尿病人）。这样，诊断 就较困难。 如为中年以上的人，过去有高血 压病、冠心病心绞痛病史的，突 然出现明显的心跳、气急或血压 降低等症状，就应提警惕，立即 送医院急诊。 哪些因素可以诱发心肌梗塞死？ （一）暴饮暴食或吃了大量高 脂肪餐。此时血液粘稠度高， 血流减慢，血中游离脂肪酸增 高，致血小板聚集性高，导致 血栓形成而冠状动脉堵塞。 （二）过重的体力劳动、情绪 激动或精神过度紧张。 此时可造成心脏的工作负担增 加，精神紧张，可引起冠状动 脉痉挛，此种情况都可引起严 重心肌供血不足而发生心肌梗 死。 （三）外科手术或大出血。 此时原来已有冠状动脉硬化 狭窄而供血不足的心肌进一步 供血减少，发生心肌梗塞。 冠心病心绞痛的客观诊断依据 （ 1）疑为冠心病者可首先为病 人作一次心电图，如表现为明 显的 S-T段压低或 T波倒置，说 明有心肌缺血就应考虑之，见 下图： （ 2）如果一般心电图正常，可 进一步作活动平板试验或动态 心电图，在运动情况下，心肌 耗氧较大，心电图上心肌缺血 就易于表现出来。 （ 3）超声心动图也有一些表现 可帮助诊断，因为有心肌缺血， 超声心电图可发现部分心肌收缩 性幅度低下，与其余正常心肌的 收缩活动不一致。 （ 4）心绞痛症状较典型，如果 上述三项检查尚无法判定，则需 作心导管术，即将心导管从股动 脉或挠动脉处插入，直到冠状动 脉在主动的入口处，注入碘剂作 冠状动脉造影，如果显示有一支 冠状动脉狭窄程度大于 50%或 70%，即可明确诊断。 冠脉造影虽是诊断冠心病的 “ 金标准 ”，但毕竟是创伤性手 术。 1998年多层螺旋 CT问世，其 扫描速度的提高及相关软件和 硬件的改进，为冠心病的无创 诊断带来有利条件 。 用 64层螺旋 CT冠脉成像，与冠脉 造影对照显示诊断冠脉狭窄 50% 的敏感性为 85.7%。特异性（即 CT成像无狭窄，造影也无狭窄） 为 97.9%。 CT 阳性的正确性和冠 脉造影对比约为 80%左右 。 下图为一患者的 CT成像，其左冠状动脉 前降支可见明显狭窄约 75%： 急性心肌梗死的客观诊断依据 （ 1）立即作心电图，此时可显 示心电图上明显的 S-T段抬高 ，稍后的心电图上还出现明显 宽而深的 Q波，见下图： 高度怀疑急性心肌梗死者， 如第一次心电图表现不典型应每 半小时到一小时再重复作，才能 显示上述典型表现。 （ 2）应立即抽血作心肌酶谱检 查及肌钙蛋白测定，有时较早期 还未反应出来，尚应反复测定， 如发现数据较正常高值超过一倍 即可诊断之。 冠心病的基础病理变化是怎样的？ 冠心病全名应称冠状动脉性心脏病 ，约 99%是由冠状动脉粥样硬化引起 的。动脉粥样硬化可发生在主动脉、 颈动脉、肾动脉、脑动脉及冠状动脉 。冠状动脉是心脏的供血动脉，主要 有三支，即前降支、右冠支、左迥迴 支，见图： 在动脉粥样硬化的早期，由于动脉内膜受 损（常由高血压、糖尿病、高脂血症）， 血液中的低密度脂蛋白胆固醇及其他脂质 大动脉内膜中沉淀下来，在内膜上可看到 黄色斑块，称 “粥样斑块 ”，以后，动脉的 中层也有脂质沉积，中层的弹性纤维断裂 ，平滑肌细胞增生，内膜下逐渐发生纤维 组织增生，且有钙质沉积；结果管腔变狭 窄、管壁变硬，形成动脉的粥样硬化。见 图： 有时内膜下的脂质沉积过多，形成一 个脂核，其上（近管腔侧）有一薄的 纤维帽，这种斑块称 “不稳定斑块 ”， 很易破裂而诱发血小板粘附聚集在局 部，与红细胞一起形成血栓而堵塞血 管。 冠脉病变可以是一支、二支甚 至三支，只要一支病变的狭窄 程度达到 50%-70%就会造成 局部的心肌供血不足而引起心 绞痛，称为冠心病。病变支数 越多越严重，狭窄程度愈重亦 愈严重，当达到 90%以上狭窄 时，很易发生心肌梗死。 冠状动脉高度狭窄时，一旦堵塞，心肌供 血中断，这部分心肌发生坏死，引起上述 一系列的凶险症状。 有时狭窄程度不重，尚是较早期病变 ，但内膜下有一个较大的脂核（不稳定斑 块），一旦破裂亦可引起心肌梗死。 近数十年来，我国冠心病的发病率有 所增高，据全国 22省市的调查， 30岁 以上的人患病率平均为 6.46万，大多 发生在 40岁以上者。高血压、糖尿病 、高脂血症、吸烟者易患冠心病，家 庭遗传因素也是一个重要因素。 冠心病的防治 饮食要合理 让我们来提供一个膳食指南，即遵循下面八项原 则： 1、食物多样，谷类为主； 2、多吃蔬菜，水果和薯类； 3、多吃豆制品，适量奶类（去脂）食品（每日一 袋牛奶）。 4、常吃适量的鱼、禽、瘦肉，少吃肥肉、动物内 脏和荤油； 5、戒烟、限酒。 6、进清淡、少盐、低糖的饮食。 7、吃清洁卫生、新鲜不变质的食物； 8、多喝矿泉水或白开水，每日至少 1000毫 升；适量饮茶对身体亦是有好处。 适当的体力活动，保持正常体重 冠心病人可以按照自己的体力，适当的进 行体力活动，进行 “有氧活动 ”，以不引起 胸痛为度。 “有氧运动 ”可增强心肺功能，减轻体重， 降低血压，提高血中有益的高密度脂蛋白 水平， 它是血管的清道夫，可减轻动脉粥 样硬化。 “有氧运动 ”适宜于稳定型心绞痛 的冠心病人。 “有氧运动 ”就是一定时间的轻、 中度有节奏的，大肌肉的运动，如 快步行走、慢跑、骑自行车、打太 极拳等，且应在绿化环境较好，已 经太阳升起进行。 应根据病人自我感觉及体力，逐步增 加运动量，每天每次从 20分钟开始， 逐渐增加到 45分钟为止。路程距离从 3000米逐渐增加到 5000米，每天一 次，亦可晚上增加一次。 适宜的运动为运动到有轻度呼吸急促 / 心率增加（按年龄： 51-75岁，达 95- 100次 /分； 20-50达 105-115次 /分） ，且运动结束后能在 4-5分钟内不气 急，心率恢复到运动前为合适。如运 动中出现胸痛、持续咳嗽、呼吸困难 、晕厥感，应及时中止并报告医师。 近日胸痛发作频繁，心力衰竭都不宜 运动。 中国人的正常体重是多少？ 可以一个公式来计算，即体重（公斤）除 以身高（厘米 2），正常体重指数为 18.5- 29.9，体重指数 23为超重， 23-24.9为肥 胖前期， 25-29.9为 度肥胖； 30为 度 肥胖。应尽量保持在正常或稍超重水平。 另外，腰围亦是一个重要指标，男子不应 大于 85厘米，女子不应大于 80厘米，超过 此指标也是肥胖。 心绞痛的治疗方法 一、胸痛发作时的治疗：立 即休息；舌下含硝酸甘油片 0.3- 0.6毫克，或硝酸异山梨醇酯（ 消心痛） 10毫克，可于 1-3分钟 内见效。无效时可重复一次； 用药时最好取坐位，以免血压 骤降。 二、缓解期的治疗：主要防止复发，可用 ： 1、长效硝酸酯类：如消心痛， 5-10毫克 / 次，每日三次；依姆多或索尼特（为单硝 酸异山梨醇酯的缓释片）一日一次，每次 30-60毫克。可扩张冠状动脉增加心肌供 血及减轻心肌耗氧量。 （ 2）中药：丹参滴丸、速效 救心丸、麝香保心丸，亦有同 样效果，可急救（止痛）用， 亦可一日三次服用。另外中成 药心通口服液、心达康、心脑 舒通、心可舒、通心络等也有 一定效果。 （ 3）其他：亦可用钙拮抗剂，如 异搏定 40-80毫克，合心爽 30-60毫 克，一日三次，可增加心肌供血。 -肾上腺素能受体阻滞剂，如倍他 乐克 12.5-25毫克，一日三次，康可 （比索洛尔） 5毫克，一日一次。 可减轻心肌耗氧量而达止痛效果。 万爽力 20毫克一日三次，可改善心 肌代谢。 （ 4）降血脂药物：血胆固醇水平增高 5%， 冠心病发生率增加 10%；降低血胆固醇或 低密度脂蛋白水平，可预防减轻动脉粥样 硬化，常用药有： 他汀类：如辛伐他汀、阿托伐他汀、氟 伐他汀等可降低血胆固醇或低密度脂蛋白 ，亦可略提高高密度脂蛋白水平。 苯氧芳酸类：有非诺贝特，吉 非罗齐等可降低血甘油三酯，升 高高密度脂蛋白水平作用。 烟酸衍生物：商品名益平，有 降低血胆固醇，甘油三酯，升高 高密度脂蛋白作用。 抗血小板药物：阿司匹林，每 日服 75-100毫克，可防止血小板 粘附、聚集，预防急性心肌梗塞 及脑卒中。 不稳定心绞痛及急性心肌梗塞 为心脏病的急诊，必要去医院急诊及住院 治疗，因为疼痛较重，必需静滴二硝酸异 山梨醇酯（异舒吉）或单硝酸异山梨醇酯 或硝酸甘油；必要时吗啡或度泠丁肌注止 痛。不稳定心绞痛尚可用肝素或低分子肝 素皮下注射。心肌梗死尚可用尿