医学ppt课件妊娠并发症（58p）

妊娠并发症 第一节 妊娠期高血压疾病 特点： A、 妊娠期高血压疾病 为孕产妇特有疾病； B、 为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为 9. 4% ， 死亡率为 46. 9/10万（ 10倍于正常妊娠）； C、 妊娠期高血压疾病 多发于孕 20周后至产后 24小时内； D、 主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽 搐、昏迷甚至母儿死亡。 一、病因：尚不完全明确，几种学说： （一）好发因素： 1、精神过度 紧张或受刺激； 2、寒冷季节或气温变化过大； 3、初孕妇或高龄初孕妇； 4、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病； 5、营养不良（贫血、低蛋白血症）； 6、体型矮胖、体重指数 0.24； 体重指数 =体重（ kg)/身高 2（ cm) x100 7、 子宫张力过大； 8、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。 （二）病因学说： 1、免疫学说：胎儿对母体是 一种自然同种异体移植。正常 妊娠的维持，有赖于胎儿母体间免疫平衡的建立与稳定 。 若免疫平衡失调 血管内皮细胞病变 妊娠期高血压 疾病。 2、子宫 胎盘缺血学说： （ 1）初产、多胎、羊水过多 子宫张力 子宫 胎盘血 供 胎盘及子宫蜕膜缺血缺氧 小动脉痉挛 外周阻力 血压 。 （ 2）严重贫血，慢性高血压，糖尿病 血管硬化 子宫 胎 盘血供 小动脉痉挛 血压 。 3、神经内分泌学说： 肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶） 血管紧张素 I 血管紧张素原（血浆中） 肺、肾 转化酶 血管紧张素 II（ AII） 机体感应性 血管收缩 血压 。 醛固酮分泌 肾小球对 Na + 回收 水肿。 4、其他：微量元素不足、缺钙与 妊娠期高血压疾病 发病有关。 二、病理 ： （一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。 血管收缩 周围阻力 血压 。 肾小动脉痉挛 血流量 缺氧血管 小动脉痉挛 壁渗透 血浆漏出 蛋白尿及管型 肾小球滤过率 水及钠排量 + 肾 小管 对 Na+的回收 水肿。 (二 ) 主要脏器病理变化：血管痉挛 供血 1. 胎盘 （ 1）缺氧缺血 绒毛变性 胎盘功能不全 IUGR 。 （ 2） 胎盘底蜕膜 A痉挛 破裂 胎盘早剥。 2. 心脏 （ 1）冠状小 A痉挛 心肌缺血 间质水肿、心内膜 点状出血坏死。 （ 2）全身小 A痉挛 心脏血容量 + 血粘稠度 心负 荷 左心衰 肺水肿。 3.脑 小 A痉挛 脑组织缺氧、水肿、出血 颅内压 神志 淡漠、头痛、恶心、呕吐 抽搐、昏迷。 4.肾脏： 肾小 A痉挛 肾血流量 ，肾小球滤过率 水、 Na排出 水肿 。 肾毛细血管栓形成及管壁通透性 蛋白尿 。 黄疸 5.肝脏：肝小 A痉挛 肝实质缺血、坏死 血清谷丙转氨酶 6.眼底视网膜小 A痉挛 组织缺氧，水肿 视力障碍 视网 膜剥离 失明 三、分类及临床表现： 参照 1999年 WHO与国际高血压学会公布的高血压指南，据我 国情况定如下： 分 类 血 压 蛋白尿 水 肿 症状 轻 ： 140/90 微蛋白尿 有或无 无 150/100 中度水肿）无高血 压及蛋白尿。 B .妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（ +）及 以上，无高血压及水肿。 C .慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压 140/90 . 无蛋白尿及水肿。 四、临床表现 ： 1、水肿： 水肿的严重程度与 妊娠期高血压疾病 的予后关系小 “+” 水肿局限于足踝小腿： “+” 水肿涉及整个下肢： “+” 水肿涉及下肢，腹壁、外阴； “+” 全身水肿，有时有腹水； “ 隐性水肿 ” ：外表水肿不明显，体内大量水份潴 留，内脏水肿，体重 0.5 kg/周 。 2、高血压：血压是判断病情发展的主要依据。多于 20周 后开始 . （最好与基础血压比较 30/15 ） 3、蛋白尿：蛋白尿出现迟于血压的 ， 轻度 者 微量（ ） ； 中度时尿蛋白（ +），即 0.5 g/24h； 4、 先兆子痫：三大症状加重 +自觉症状； 5、子痫：先兆子痫 +抽搐，昏迷 .（产前，产时 ， 产后） 五、诊断 ： 1、病史：孕前有 无 高血压，蛋白尿和水肿病史，孕 20 W有 无 三大主征 及自觉症状，抽搐 . 2、辅助检查： （ 1）血液： 血 R， 出凝血时间，血小板； 红 Cell压积（ 35%） . 血粘稠度（全血 3.6，血浆粘稠度 1.6) 纤维蛋白原，凝血酶原时间等； 水电解质测定。 （ 2）尿液：查尿蛋白及管型。 尿蛋白： 0.5g/24h 异常。 0.5 5g/24h 中度。 5 g/24h 重度。 管型：出现管型，肾功能损害。 （ 3）肝、肾功能。 （ 4）眼底小 A痉挛。 A/V管腔之比：正常 2： 3 异常： 1： 2或 1： 4 视网膜：水肿、渗出、出血、剥离。 六 预防 ： 1 建立健全妇幼保健网； 2 定期产前检查，发现高危，并控制其发展； 3 积极治疗 并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血 ； 4 开展预测性诊断： 4 开展预测性诊断： （ 1）平均 A压测定（ MAP）： 20 28W . MAP=（ 收缩压 +舒张压 X 2) 3=舒张压 +脉压差 85mmHg 阳性（有发病可能）。 （ 2）翻身实验（ ROT）： 26 30W 侧卧 仰卧。 舒张压 20 mmHg 阳性（有发病可能） . (3)血液流变学试验： 低血容量（红 Cell压积 35% ） 血液粘稠度（全血粘度比值 3.6 ； 血浆粘度比值 1.6 ） （ 4）尿钙排泄量 ；孕 24 34W 尿 Ca/Cr0.04 . 妊娠期高血压疾病 者尿钙排出量明显降低。仅为正常 孕 妇 的 13 15% 5、全营养（尤其钙） 、 休息。 七、处理： （一）轻度：门诊治疗、观察。 1、休息：左侧卧位（ 防 子宫压迫下腔 V）。 2、 饮食：含有足 量 的蛋白质、维生素及铁 、钙； 清淡， 但不限盐。 3、药物：安定 2.5 5mg,苯巴比妥 0.03， 1日 3次口服 ， 保证睡眠。 （二）中度及重度：住院治疗 （原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿） 1、一般治疗： 绝对卧床（左侧卧）， 避免刺激（声、光、振动）， 密切观察（ 专人： 血压、胎心、出入水量，症状） 。 2、药物治疗：首先解痉，必要时扩容。在扩容的基础上有适应症则 利尿。 A、 解痉药：硫酸镁（首选） 作用： a 解痉（对颅内，肾，子宫血管平滑肌） b 降低中枢神经细胞兴奋性（对中枢神经麻醉） 用法：总量每日 20 25g 先用 25%MgSO4 10ml(2.5g)静注（ 5 10)(慢 ） 再用 25%MgSO4 60ml(15g) 静滴（ 慢 ） 5%G.S.1000ml （ 1g/1h) 后用 25% MgSO4 10ml或 20ml(2.5 5g) 肌注（深部） 2% 普鲁卡因 2ml （ 晚 10时） 次晨 4时开始静滴 肌注（晚上） 注意事项： a 注意硫酸镁中毒：尿量 （ 160 180/110mmHg 肼苯哒嗪 25 40mg+5%G.S .500ml.ivgtt(对胎儿无害常 用）或 10 20mg,2 3次 /日口服，并有心脏病者不宜 用此药。 心痛定： 10mg .4次 /日（急用时含服）。 利血平： 1 2mg .肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮 低下）。用于死胎或产后。 硝普钠：强有力速效降压。 50mg+10%G.S.1000ml .ivgtt(慢）（代谢产物对胎儿有毒 娠期不用） D、 扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。 （扩容应先解痉，解痉后不一定要常规扩容） （ 1）对象：血液浓缩（红 cell压积 35%，全学粘稠 度 3.6血浆粘度 1.6 ) 血容量 （尿比重 1.020) （ 2）扩容剂：低右，白蛋白，全血。 （ 3）禁忌症：心衰，肺水肿，肾衰，血球压积过低 。 E、 利尿药：限用于肺水肿，脑水肿，全身肿。否则用 利尿药 血浓缩，电解质紊乱 病情加重。 (1) 速尿： 20 40mg+25%G.S.20ml， iv (2) 双氢克脲塞： 25mg.Bid. (3) 甘露醇（ 20%）： 250ml.15 20滴完（肺水 肿及心衰者禁用）。 三、中止妊娠： （ 1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。 （ 2）指征： 轻度持续近 2个月，已近足月胎儿能存活； 中度治疗好转，近足月，胎儿能存活； 重度持续治疗 24 48小时，无改善；或治 疗好转，胎儿已能存活； 孕 34 36W胎盘功能下降，胎儿已能存活； 子痫控制 6 12小时孕妇。 （ 3）方式： A： 剖宫产：连续硬膜外麻。 B： 经阴道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇静， 助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后 24 72小时内防产后子痫发生。 四、子痫的处理： （ 1）控制抽搐： a 25%MgSO410ml+50%G.S.10ml（ 静注） b 必要时加用杜冷丁或吗啡。 （ 2）护理要点： a 防刺激（光，声，操作， 专人 ）； b 禁食（头低侧卧，防窒息）； c 防外伤 （有床栏，开口器） ； d 吸氧。 （ 3)子痫后用药：同先兆子痫。 （ 4） 病情观察： a 生命体征（ 1 2h一次）； b 记出入水量； c 产科情况（宫缩，胎心）； d 化验室检查（血 R， 尿 R， 生化检查， ECG）。 （ 5） 产科情况：适时终止妊娠。 第二节 前置胎盘 一、定义：妊娠 28W 后胎盘着床于子宫下段或 胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎 儿先露部。 二、病因：尚不清楚，与下列因素有关 ： 1 子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产 内膜 受损 孕卵供血不足 代偿性地扩大面积 2 孕卵发育迟缓 . 3 胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄） 三、分类 ： 胎盘下缘与宫颈内口关系分类： 1 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。 2 不完全性：胎盘部分覆盖内口。 3 边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘 未达内口。 四、危害 ： 1 对母体： 一、产后出血； 二、产后感染（出血、贫血、创面低） 2 对胎儿、新生儿： 一、缺氧、窒息（贫血、出血） 二、早产（贫血） 五、表现 ： 1 妊娠晚期或 临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。 出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其 前置类型有关。 完全性 出血早、间隔短、量多。 低置性（边缘性） 出血晚、时间长、量少； 部分性 介与两者之间。 2 体征：一、休克或贫血象。 二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。 三、辅助检查 ： 阴道检查（ 禁肛查 ） 阴道检查条件： a 输血准备； b 剖宫产准备； B超检查（阴超确诊 100% ），确胎位、 胎数和前置胎盘 类型。 20w或分娩期） ， 在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。孕妇死亡率为 1% 。 胎儿死亡率为 80% 。 二、病因 ：尚不清楚 ，与下列有关： 1、血管病变：如妊娠高血压综合征，慢性 高血压，慢性肾炎 。 全身小 A痉挛 血管壁缺氧 破裂出血 胎盘后血 肿 剥离。 底蜕膜小 A退行性变 血管腔闭塞或缩 小 蜕膜坏死 出血 剥离。 2、宫腔内压力突然改变：如多胎时第一胎娩出过快；羊水过 多突然破膜 内压突然下降 子宫收缩 剥离。 3、脐带过短或绕颈牵拉； 4、外伤：撞伤、跌伤、外倒转术。 5、仰卧位低血压综合征：子宫 V回流受阻 子宫 V压 底蜕膜破裂 出血 剥离。 6、全身疾病： 叶酸 重大精神创伤 交感周围血管收缩 +付交感内脏血管扩 张 血管破裂 剥离 血凝功能异常。 三、病理 ： 蜕膜后出血 子宫胎盘间血肿 剥离 出血： 1、出血 ，冲破胎盘边缘 经宫颈流出 显性出血； 2、未能冲破胎盘边缘 血肿渐扩大 隐性出血； 3、隐性出血积聚过多 冲破胎盘边缘 混合性出血。 压力 血液渗入肌层 肌 纤维分离，断裂 、 变性（紫铜色） “子宫胎盘卒中 ”。 4、 剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶 入母体血循 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维 蛋白 +plt+Rbc 血块 栓塞 纤维蛋白原 （ 100mg% ） 凝 血功能障碍 出血 休克 死亡 四、临床表现 ：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。 分型：据剥离面大小，出血量多少。 （一）轻型：外出血为主，剥离面积 1/3。 出血 腹痛 体征 轻型：少或中等 轻 子宫软，符合孕 W 。 可有压痛 胎心好，腹压痛 。 重型：少或无 突发，持续 板状腹，触痛剧烈 。 胀痛 胎位不清，胎心无 。 休克（与外出血不符） 辅助诊断： 1、 B 超：胎盘与子宫壁间有液暗区，胎盘厚。 2、化验：了解贫血程度与凝血功能 。 （ 1）血 R： 血小板 ， HB ， RBC。 不凝 （ 2） 全血凝块观察（ 2-5ml血 6 ) 1h内溶 （ 3）尿 R： 肾脏情况。 五、处理 ： 原则：补偿失血，纠正休克，及时终妊，防并发症。 （一）阴道分娩：轻型，宫口开大。 宫口开全 助产 人工破膜 +扎脐 先露压迫胎盘 滴催产素 （二）剖宫产： 重型 ; 胎儿已经死亡而 短时间内不能分娩 ; 轻型破膜后无进展 ; 胎儿窘迫。 （三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。 （四）、防产后并发症： 1、防产后出血：催产素，按摩子宫。 2、防感染：抗生素，纠正贫血。 3、防凝学障碍：输鲜血，纤维蛋白原。 4、防肾功能衰竭： （ 1）尿 2000ml； 若妊娠晚期羊水量 8cm(垂直平面最大暗区 ) 羊水 AFI18cm(4个象限最大垂直深度之 和 ) (2)胎儿大小及畸形。 2、 X线照片：造影了解消化道畸形（少用）。 3、甲胎蛋白 (AFP)测定（羊水及母血）： ， 为 正常的 4 10倍 。 五、处理； (一 ) 胎儿无畸形： 1、症状轻：低盐、休息、镇静、利尿。 抑制胎儿排尿（消炎痛）。 2、压迫症状重： 2000ml， 五天后可重复，防感染） （二）胎儿畸形：终止妊娠。 压迫症状重： 先腹部放水 阴道高位破膜 缓慢放水 + 扎腹带 待其自然分 娩 12小时未分娩则抗炎 + 促宫颈成熟 24小时 无宫缩则滴 催产素引产。 胎儿娩出后 ： （ 1）催产素（防产后出血） （ 2） 腹部放沙袋（ 2KG重）防休克 。 第六节 双胎妊娠 一、定义：一次妊娠有两个及两个以上胎儿者。双胎多见，我国 单胎与双胎之比为 66 1041 ，用促排卵药后发生率高达 20% 40% 。 二、分类： (一 ) 单卵双胎：由一个受精卵分裂而成，胎儿具有相同的基 因、性别、血型、相貌，约占双胎的 1/3。 1、分裂发生在桑椹期：有各自的胎盘及绒毛膜、羊膜囊 ； 2、分裂发生在囊胚期：有共同的胎盘和绒毛膜，但有各 自的羊膜囊； 3、分裂发生在受精后 1 2W： 两胎共有一个胎盘，在同 一羊膜腔内。 4、分裂发生在受精后 2W： 发生联体畸形。 5、双胎输血综合征：单卵双胎通过胎盘两胎儿血液循环相通，当 一个胎儿受另一个胎儿的大量血液 受血儿心负荷 尿 羊水 ； 结果 供血儿血量 发育不良 死亡 被另一胎儿压成薄片 “纸样胎儿 ” (二 ) 双卵双胎：由两个卵子同时分别受精而成。 胎儿具有各自的遗传基因，且性别，血型可不同，相貌同一般 兄弟姐妹，有自己的胎盘，绒毛膜，羊膜（两胎囊之间隔有两 层羊膜及两层绒毛膜） 三、表现 ： （一）妊娠期： 1、早孕反应较重； 2、子宫大于孕月，胎动活跃； 3、压迫症状； 4、并发症多：贫血，妊高征，羊水过多，前置胎盘， 早产，胎位异常。 (二 ) 分娩晚期： 1、宫缩乏力； 2、早破膜及脐带脱垂； 3、胎盘早剥； 4、 胎头交锁。 四、诊断 ： 1、病史：家族史、服促性激素史、早孕反应。 2、腹部检查： 子宫大于孕月； 扪及 2个以上胎极及多个小肢体； 听到两个胎心 (无声区，心率差 10). 3、辅助诊断： B 超 五、处理 ： (一 ) 妊娠期： 1、加强产检，发现及纠正异常 2、注意休息，营养，防早产。 (二 ) 分娩期： 第一胎儿为纵位 自然分娩。 决定分娩方式 第一胎儿为横位 剖宫产。