子宫内膜异位症与子宫腺肌病ppt课件

妇产科学妇产科学 3 子宫内膜异位症与子宫腺肌病子宫内膜异位症与子宫腺肌病 4 子子 宫宫 内膜异位症内膜异位症 子子 宫宫 内膜内膜 组织组织 （包括腺体和（包括腺体和 间质间质 ）出）出 现现 在子在子 宫宫 以外的以外的 其他部位其他部位 1860年德国病理学家年德国病理学家 Von Rokitansky首先描述首先描述 育育 龄龄 期是高期是高 发发 年年 龄龄 发发 病率病率 10% 15%，其中，其中 76在在 25 45岁岁 慢性盆腔痛、痛慢性盆腔痛、痛 经经 患者中患者中 发发 病率病率 20% 90% ， 25% 35% 不不 孕患者与本病有关孕患者与本病有关 5% 15% 妇妇 科手科手 术术 患者被患者被 发现发现 有盆腔内异症病灶存在有盆腔内异症病灶存在 子子 宫宫 内膜异位症内膜异位症 临临 床表床表 现现 多多 样样 组织组织 学上良性学上良性 但有增生、浸但有增生、浸 润润 、 转转 移及复移及复 发发 等等 “恶恶 性性 ”行行 为为 ，引起广泛粘，引起广泛粘 连连 生生 长长 的激素依的激素依 赖赖 性性 5 病因学研究：病因学研究： EMs的激素依的激素依 赖赖 性性 发发 病机制尚未完全病机制尚未完全 阐阐 明，主要有以下学明，主要有以下学 说说 ： 种植学种植学 说说 体腔上皮化生学体腔上皮化生学 说说 诱导诱导 学学 说说 6 病因学研究病因学研究 种植学种植学 说说 ： 1921年年 Sampson最早提出最早提出 经经 血血 逆流学逆流学 说说 经经 期期 时时 子子 宫宫 内膜腺上皮和内膜腺上皮和 间质细间质细 胞可随胞可随 经经 血逆血逆 流流 经输经输 卵管卵管 进进 入盆腔，种植于卵巢和入盆腔，种植于卵巢和 邻邻 近的盆腔近的盆腔 腹膜腹膜 并在并在 该处继续该处继续 生生 长长 、蔓延，形成盆腔内异症、蔓延，形成盆腔内异症 7 病因学研究病因学研究 多数多数 临临 床和床和 实验资实验资 料均支持料均支持 这这 一学一学 说说 经经 血逆流：可血逆流：可 见见 于于 70% 90% 女性，腹腔液中女性，腹腔液中 可可 见见 活性子活性子 宫宫 内膜内膜 经经 血排出受阻：先天性阴道血排出受阻：先天性阴道 闭锁闭锁 或或 宫颈宫颈 狭窄狭窄 医源性内膜种植：剖医源性内膜种植：剖 宫产宫产 切口及会阴切口内异症切口及会阴切口内异症 病灶病灶 动动 物物 实验实验 ：成功建立内异症病灶：成功建立内异症病灶 8 病因学研究病因学研究 种植学种植学 说说 ：淋巴及静脉播散途径：淋巴及静脉播散途径 子子 宫宫 内膜可通内膜可通 过过 淋巴或静脉播散淋巴或静脉播散 盆腔淋巴管、淋巴盆腔淋巴管、淋巴 结结 和盆腔静脉中可和盆腔静脉中可 见见 子子 宫宫 内膜内膜 组织组织 远远 离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等 发发 生生 内异症，可能就是内膜通内异症，可能就是内膜通 过过 血行和淋巴播散的血行和淋巴播散的 结结 果果 具体机制不明具体机制不明 9 病因学研究病因学研究 诱导诱导 学学 说说 体腔上皮化生学体腔上皮化生学 说说 的延伸的延伸 在兔在兔 动动 物物 实验实验 中已中已 证实证实 ，而在人，而在人 类类 尚无尚无 证证 据据 未分化的腹膜未分化的腹膜 组织组织 在内源性生物化学因素在内源性生物化学因素 诱导诱导 下，可下，可 发发 展成展成 为为 子子 宫宫 内膜内膜 组织组织 种植的内膜可以种植的内膜可以 释释 放化学物放化学物 质诱导质诱导 未分化的未分化的 间间 充充 质质 形成子形成子 宫宫 内膜异位内膜异位 组织组织 10 病因学研究病因学研究 遗传遗传 学因素学因素 本病具有一定的家族聚集性本病具有一定的家族聚集性 某些患者的某些患者的 发发 病可能与病可能与 遗传遗传 有关有关 11 病因学研究病因学研究 免疫因素免疫因素 免疫免疫 细细 胞的胞的 细细 胞毒作用减弱，不能有效清除异位胞毒作用减弱，不能有效清除异位 内膜内膜 免疫活性免疫活性 细细 胞胞 释释 放放 IL-6、 EGF、 FGF，促，促 进进 异位异位 内膜存活、增殖、局部内膜存活、增殖、局部 纤维纤维 增生、粘增生、粘 连连 ， 细细 胞胞 粘附分子异常表达粘附分子异常表达 具有自身免疫性疾病特征，与具有自身免疫性疾病特征，与 SLE、黑色素瘤及、黑色素瘤及 某些某些 HLA抗原有关抗原有关12 病因学研究病因学研究 其他因素其他因素 血管生成：患者腹腔液中血管生成：患者腹腔液中 VEGF等血管生等血管生 长长 因子因子 增多增多 内膜芳香化内膜芳香化 酶酶 mRNA和和 细细 胞色素胞色素 P450蛋白的表达蛋白的表达 增高，增高， 型型 17-羟类羟类 固醇脱固醇脱 氢氢 酶酶 表达下降表达下降 异位内膜凋亡异位内膜凋亡 总总 是低于在位内膜是低于在位内膜 内异症患者中腹膜炎内异症患者中腹膜炎 发发 生率生率 较较 高高 13 基本病理基本病理 变变 化化 异位子异位子 宫宫 内膜随卵巢激素内膜随卵巢激素 变变 化化 发发 生周期性出生周期性出 血，血， 导导 致周致周 围纤维组织围纤维组织 增生和囊增生和囊 肿肿 、粘、粘 连连 形形 成，在病成，在病 变变 区出区出 现现 紫褐色斑点或小泡，最紫褐色斑点或小泡，最 终终 发发 展展 为为 大小不等的紫褐色大小不等的紫褐色 实质实质 性性 结节结节 或包或包 块块 80累及一累及一 侧侧 卵巢，卵巢， 50累及双累及双 侧侧 卵巢卵巢 异位子异位子 宫宫 内膜依激素的内膜依激素的 变变 化，周期性出血化，周期性出血 病灶周病灶周 围纤维组织围纤维组织 增生、粘增生、粘 连连 ，形成瘢痕或，形成瘢痕或 囊囊 肿肿14 常常 见见 盆腔内异症分盆腔内异症分 类类 卵巢卵巢 微小病灶型：早期病灶，浅表皮微小病灶型：早期病灶，浅表皮 层层 的微小病灶的微小病灶 典型病灶型：皮典型病灶型：皮 质质 内的囊内的囊 肿肿 型病灶型病灶 宫宫 骶骶 韧带韧带 、直、直 肠肠 子子 宫宫 陷凹、子陷凹、子 宫宫 后壁后壁 病病 变变 早期早期 -局部散在紫褐色出血点或局部散在紫褐色出血点或 颗颗 粒状粒状 结节结节 典型病灶典型病灶 -子子 宫宫 后壁与直后壁与直 肠肠 前壁粘前壁粘 连连 ，直，直 肠肠 子子 宫宫 陷凹陷凹 变变 浅甚至消失浅甚至消失 15 常常 见见 盆腔内异症分盆腔内异症分 类类 盆腔腹膜盆腔腹膜 无色素沉着型：早期病无色素沉着型：早期病 变变 色素沉着型：典型的紫色素沉着型：典型的紫 蓝蓝 色或黑色异位色或黑色异位 结节结节 输输 卵管及卵管及 宫颈宫颈 暗暗 红红 色、紫色、紫 蓝蓝 色斑点或色斑点或 结节结节 其他部位其他部位 阑阑 尾、膀胱、直尾、膀胱、直 肠肠 ：紫：紫 蓝蓝 色或色或 红红 棕色点、片状病棕色点、片状病 损损 会阴及腹壁疤痕会阴及腹壁疤痕 处处 ： 圆圆 形形 结节结节 ，可，可 见见 典型紫典型紫 蓝蓝 色或色或 陈陈 旧出血病灶旧出血病灶16 典型或微小的腹膜子典型或微小的腹膜子 宫宫 内膜异位病灶内膜异位病灶 17 A：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡 B：红色息肉样病灶伴血管增生：红色息肉样病灶伴血管增生 Novak妇科学第 15版 .Jonathan S.Berek主编 . 第 518页 卵巢子卵巢子 宫宫 内膜异位症内膜异位症 18 A：浅表卵巢子宫内膜异位症：浅表卵巢子宫内膜异位症 B：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异 位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见 C：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内 膜异位囊肿膜异位囊肿 D、 E：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术 Novak妇科学第 15版 .Jonathan S.Berek主编 . 第 519-521页 腹腔腹腔 镜镜 下直下直 肠肠 子子 宫宫 陷凹子陷凹子 宫宫 内膜异位内膜异位 病灶切除病灶切除 术术 19 A：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连 B：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节 C： CO2激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态 Novak妇科学第 15版 .Jonathan S.Berek主编 . 第 522-523页 内异症病灶的特点内异症病灶的特点 20 病病 变变 广泛，形广泛，形 态态 多多 样样 ，具侵，具侵 袭袭 和复和复 发发 性性 混合病灶混合病灶 白色病灶白色病灶 内异症病灶的特点内异症病灶的特点 21 内异症病灶的特点内异症病灶的特点 22 镜镜 下病理下病理 子子 宫宫 内膜内膜 组织组织 (内膜上皮内膜上皮 +腺体腺体 +间质间质 ) 纤维纤维 素、素、 红细红细 胞或含胞或含 铁铁 血黄素血黄素 典型内膜典型内膜 组织组织 可受到破坏可受到破坏 23 恶恶 变变 异位内膜极少异位内膜极少 发发 生生 恶变恶变 ， 发发 生率低于生率低于 1% 生物学行生物学行 为为 的特点的特点 -浸浸 润润 性种植生性种植生 长长 、 对对 周周 围组织围组织 的破坏、的破坏、 远处转远处转 移和易复移和易复 发发 恶变恶变 病因不明确病因不明确 恶变诊恶变诊 断断 标标 准准 在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的 组织组织 学关学关 系相系相 类类 似、除外似、除外 转转 移性移性 恶恶 性性 肿肿 瘤、有良性内异症向瘤、有良性内异症向 恶恶 性性 组织过组织过 渡的渡的 组织组织 形形 态态 透明透明 细细 胞癌和子胞癌和子 宫宫 内膜内膜 样样 癌癌 24 临临 床表床表 现现 ：下腹痛和痛：下腹痛和痛 经经 继发继发 性痛性痛 经经 、 进进 行性加重行性加重 性交痛性交痛 疼痛部位疼痛部位 -下腹、腰骶及盆腔中部下腹、腰骶及盆腔中部 痛痛 经经 不是内异症不是内异症 诊诊 断的必需症状断的必需症状 25 临临 床表床表 现现 ：不孕：不孕 盆腔微盆腔微 环环 境改境改 变变 影响精卵影响精卵 结结 合及运送合及运送 免疫功能异常免疫功能异常 导导 致抗子致抗子 宫宫 内膜抗体增加而破内膜抗体增加而破 坏子坏子 宫宫 内膜正常代内膜正常代 谢谢 及生理功能及生理功能 卵巢功能异常卵巢功能异常 导导 致排卵障碍和黄体形成不良致排卵障碍和黄体形成不良 卵巢、卵巢、 输输 卵管周卵管周 围围 粘粘 连连 影响受精卵运影响受精卵运 输输 26 临临 床表床表 现现 ：性交不适：性交不适 多多 见见 于直于直 肠肠 子子 宫宫 陷凹有异位病灶，或因局部陷凹有异位病灶，或因局部 粘粘 连连 使子使子 宫宫 后后 倾倾 固定者固定者 性交性交 时时 碰撞或子碰撞或子 宫宫 收收 缩缩 上提而引起疼痛上提而引起疼痛 一般一般 为为 深部性交痛，月深部性交痛，月 经经 来潮前性交痛最明来潮前性交痛最明 显显 27 临临 床表床表 现现 ：月：月 经经 异常异常 发发 生率：生率： 15% 30% 经经 量增多、量增多、 经经 期延期延 长长 或月或月 经经 淋漓不尽或淋漓不尽或 经经 前前 期点滴出血期点滴出血 可能与卵巢可能与卵巢 实质实质 病病 变变 、无排卵、黄体功能不、无排卵、黄体功能不 足有关足有关 可能和合并有子可能和合并有子 宫宫 腺肌病和子腺肌病和子 宫宫 肌瘤有关肌瘤有关 28 临临 床表床表 现现 ：其他症状：其他症状 肠肠 道内异病灶道内异病灶 膀胱内异病灶膀胱内异病灶 输输 尿管异位病灶尿管异位病灶 手手 术术 瘢痕异位病灶瘢痕异位病灶 29 体体 征征 卵巢异位囊卵巢异位囊 肿较肿较 大大 时时 ， 妇妇 科科 检查检查 可可 扪扪 及与子及与子 宫宫 粘粘 连连 的的 肿块肿块 ，囊，囊 肿肿 破裂破裂 时时 腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 典型盆腔内异症双合典型盆腔内异症双合 诊检查时诊检查时 ，可，可 发现发现 子子 宫宫 后后 倾倾 固定，直固定，直 肠肠 子子 宫宫 陷凹、陷凹、 宫宫 骶骶 韧带韧带 或子或子 宫宫 后壁下方后壁下方 可可 扪扪 及触痛性及触痛性 结节结节 ，一，一 侧侧 或双或双 侧侧 附件附件 处处 触及囊触及囊 实实 性包性包 块块 ，活，活 动动 度差度差 病病 变变 累及直累及直 肠肠 阴道阴道 间间 隙隙 时时 ，可在阴道后穹隆触及、，可在阴道后穹隆触及、 触痛明触痛明 显显 ，或直接看到局部隆起的小，或直接看到局部隆起的小 结节结节 或紫或紫 蓝蓝 色色 斑点斑点30 诊诊 断断 临临 床表床表 现现 育育 龄龄 女性有女性有 继发继发 性痛性痛 经进经进 行性加重、月行性加重、月 经经 紊乱紊乱 、不孕或慢性盆腔痛、不孕或慢性盆腔痛 盆腔盆腔 检查检查 盆腔盆腔 检查扪检查扪 及与子及与子 宫宫 相相 连连 的囊性包的囊性包 块块 或盆腔内或盆腔内 有触痛性有触痛性 结节结节 以上两点即可初步以上两点即可初步 诊诊 断断 为为 子子 宫宫 内膜异位症内膜异位症 31 诊诊 断断 影像学影像学 检查检查 B型超声型超声 检查检查 、 CT、 MRI CA125 敏感性和特异性敏感性和特异性 腹腔腹腔 镜检查镜检查 可可 见见 盆腔病灶和病灶的活盆腔病灶和病灶的活 组织组织 病理病理 检查检查 是确是确 诊诊 的依据的依据 但阴性的病理学但阴性的病理学 检查结检查结 果并不能排除内异症的果并不能排除内异症的 诊诊 断断 32 鉴别诊鉴别诊 断断 卵巢卵巢 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 盆腔炎性包盆腔炎性包 块块 子子 宫宫 腺肌病腺肌病 33 临临 床分期床分期 ASRM修正子修正子 宫宫 内膜异位症分期法（内膜异位症分期法（ 1997 ） 腹腔腹腔 镜镜 下或剖腹探下或剖腹探 查查 手手 术术 分期分期 重点：重点： 详细观详细观 察异位内膜的部位、数目、大察异位内膜的部位、数目、大 小、粘小、粘 连连 程度程度 34 治治 疗疗 根本目的：根本目的： 缩缩 减和去除病灶，减减和去除病灶，减 轻轻 和控制疼痛，治和控制疼痛，治 疗疗 和促和促 进进 生育，生育， 预预 防和减少复防和减少复 发发 期待治期待治 疗疗 ： 仅仅 适用适用 轻轻 度内异症患者，度内异症患者， 对对 无无 严严 重症状的患者重症状的患者 定期随定期随 访访 ，并，并 对对 症症 处处 理病理病 变变 引起的症状引起的症状 35 药药 物治物治 疗疗 适用于有慢性盆腔痛、适用于有慢性盆腔痛、 经经 期痛期痛 经经 症状明症状明 显显 、 有生育要求及无卵巢囊有生育要求及无卵巢囊 肿肿 形成患者形成患者 抑制疼痛的抑制疼痛的 对对 症治症治 疗疗 抑制雌激素合成使异位内膜萎抑制雌激素合成使异位内膜萎 缩缩 阻断下丘阻断下丘 脑脑 -垂体垂体 -卵巢卵巢 轴轴 的刺激和出血周期的刺激和出血周期 为为 目的的性激素治目的的性激素治 疗疗 36 药药 物治物治 疗疗 ：口服避孕：口服避孕 药药 假孕假孕 疗疗 法法 降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子 宫宫 内膜和异位内膜，内膜和异位内膜， 导导 致内膜萎致内膜萎 缩缩 、 经经 量减少量减少 适用于适用于 轻轻 度内异症患者，副作用度内异症患者，副作用 恶恶 心、呕吐心、呕吐 、血栓形成、血栓形成 常用低常用低 剂剂 量高效孕激素和炔雌醇复合制量高效孕激素和炔雌醇复合制 剂剂 ， 用法用法 为为 每日每日 1片，片， 连续连续 用用 6 9月月 37 药药 物治物治 疗疗 ：孕激素：孕激素 抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低 雌激素状雌激素状 态态 ，并与内源性雌激素共同作用，并与内源性雌激素共同作用， 造成高孕激素性造成高孕激素性 闭经闭经 和内膜和内膜 蜕蜕 膜化膜化 甲甲 羟羟 孕孕 酮酮 (medroxyprogesterone)， 30mg/d，副，副 反反 应恶应恶 心、心、 轻轻 度抑郁、度抑郁、 钠钠 水潴留、体重增加水潴留、体重增加 、阴道不、阴道不 规则规则 点滴出血点滴出血 连续应连续应 用用 6个月个月 38 药药 物治物治 疗疗 ：米非司：米非司 酮酮 (mifepristone) 孕激素受体水平拮抗孕激素受体水平拮抗 剂剂 ，具有，具有 强强 抗孕激素作抗孕激素作 用用 每日口服每日口服 25 100mg，造成，造成 闭经闭经 使病灶萎使病灶萎 缩缩 ，副反，副反 应轻应轻 ，无雌激素，无雌激素 样样 影响，亦无骨影响，亦无骨 质丢质丢 失危失危 险险 ， 长长 期期 疗疗 效有待效有待 证实证实 39 药药 物治物治 疗疗 ：孕三：孕三 烯烯 (gestrinone) 19-去甲睾去甲睾 酮酮 甾体甾体 类药类药 物，抗孕激素、中度抗物，抗孕激素、中度抗 雌激素和抗性腺效雌激素和抗性腺效 应应 ，增加游离睾，增加游离睾 酮酮 含量，含量， 减少减少 SHBG水平，抑制水平，抑制 FSH、 LH峰峰 值值 ，减少，减少 LH均均 值值 ，使体内雌激素水平下降、异位内膜，使体内雌激素水平下降、异位内膜 萎萎 缩缩 每次每次 2.5mg，每周两次口服，于月，每周两次口服，于月 经经 第一日开第一日开 始服始服 药药 ， 6个月个月 为为 一一 疗疗 程，副反程，副反 应较应较 低，低， 对对 肝功能影响肝功能影响 较较 小且可逆小且可逆40 药药 物治物治 疗疗 ： 达那达那 唑唑 (danazol)（假（假 绝经疗绝经疗 法）法） 为为 合成的合成的 17-乙炔睾乙炔睾 酮酮 衍生物衍生物 抑制抑制 FSH、 LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌 、孕激素代、孕激素代 谢谢 ，直接与子，直接与子 宫宫 内膜雌、孕激素受体内膜雌、孕激素受体 结结 合抑制内膜合抑制内膜 细细 胞增生，最胞增生，最 终导终导 致子致子 宫宫 内膜萎内膜萎 缩缩 ， 出出 现闭经现闭经 因因 FSH、 LH呈低水平，又称假呈低水平，又称假 绝经疗绝经疗 法法 适用于适用于 轻轻 度及中度内异症痛度及中度内异症痛 经经 明明 显显 的患者的患者 药药 物主要在肝物主要在肝 脏脏 代代 谢谢 ，已有肝功能，已有肝功能 损损 害不宜使用，害不宜使用， 也不适用于高血也不适用于高血 压压 、心力衰竭、心力衰竭、 肾肾 功能不全功能不全 41 药药 物治物治 疗疗 ： 达那达那 唑唑 (danazol)（假（假 绝经疗绝经疗 法）法） 用法用法 月月 经经 第一日开始口服第一日开始口服 200mg，每日，每日 2 3次，持次，持 续续 用用 药药 6 个月个月 若痛若痛 经经 不不 缓缓 解或未解或未 闭经闭经 ，可加至每日，可加至每日 4次次 疗疗 程程 结结 束后束后 约约 90% 症状消失症状消失 停停 药药 后后 4 6周恢复月周恢复月 经经 及排卵及排卵 副反副反 应应 一般能耐受一般能耐受 恶恶 心、心、 头头 痛、潮痛、潮 热热 、乳房、乳房 缩缩 小、体重增加、性欲减退小、体重增加、性欲减退 、多毛、痤、多毛、痤 疮疮 、皮脂增加、肌痛性、皮脂增加、肌痛性 痉挛痉挛 等。等。42 药药 物治物治 疗疗 促性腺激素促性腺激素 释释 放激素激放激素激 动动 剂剂 (GnRH-a) 药药 物性卵巢切除，物性卵巢切除， 对对 GnRH受体的受体的 亲亲 和力和力 强强 较较 天然天然 GnRH高百倍、半衰期高百倍、半衰期 长长 、 稳稳 定性好，定性好， 抑制垂体分泌促性腺激素，抑制垂体分泌促性腺激素， 导导 致卵巢激素水致卵巢激素水 平明平明 显显 下降，出下降，出 现暂时现暂时 性性 闭经闭经 亮丙瑞林亮丙瑞林 3.75mg或戈舍瑞林或戈舍瑞林 3.6mg，月，月 经经 第第 1 日皮下注射，每隔日皮下注射，每隔 28日注射日注射 1次，共次，共 3 6次次 用用 药药 后一般第二个月开始后一般第二个月开始 闭经闭经 ，可使痛，可使痛 经缓经缓 解，停解，停 药药 后在短期内可恢复排卵后在短期内可恢复排卵43 药药 物治物治 疗疗 促性腺激素促性腺激素 释释 放激素激放激素激 动动 剂剂 (GnRH-a) 副反副反 应应 ：潮：潮 热热 、阴道干燥、性欲减退和骨、阴道干燥、性欲减退和骨 质丢质丢 失等失等 绝经绝经 症状，停症状，停 药药 后多可消失，骨后多可消失，骨 质丢质丢 失需失需 时时 1年才年才 能逐能逐 渐渐 恢复正常恢复正常 反向添加治反向添加治 疗疗 ： 应应 用用 GnRH-a 3 6月酌情月酌情 给给 予，以予，以 提高雌激素水平，提高雌激素水平， 预预 防低雌激素状防低雌激素状 态态 相关的血管症相关的血管症 状和骨状和骨 质丢质丢 失的失的 发发 生生 妊妊 马马 雌雌 酮酮 0.625mg加甲加甲 羟羟 孕孕 酮酮 2mg，每日，每日 1次或替勃次或替勃 龙龙 1.25mg/日日 44 手手 术术 治治 疗疗 适用于适用于 药药 物治物治 疗疗 后症状不后症状不 缓缓 解、局部病解、局部病 变变 加加 剧剧 或生育功能未恢复者，或生育功能未恢复者， 较较 大的卵巢内膜异大的卵巢内膜异 位囊位囊 肿肿 者者 首首 选选 手手 术术 方法：腹腔方法：腹腔 镜镜 方法：保留生育功能手方法：保留生育功能手 术术 、保留卵巢功能手、保留卵巢功能手 术术 、根治性手、根治性手 术术 45 手手 术术 治治 疗疗 保留生育功能手保留生育功能手 术术 ： 保留子保留子 宫宫 、一、一 侧侧 或双或双 侧侧 卵巢，至少保留部分卵巢卵巢，至少保留部分卵巢 组织组织 ，切，切 净净 或破坏所有可或破坏所有可 见见 的异位内膜病灶、分离粘的异位内膜病灶、分离粘 连连 、 恢复正常的解剖恢复正常的解剖 结结 构构 适用于适用于 药药 物治物治 疗疗 无效、年无效、年 轻轻 和有生育要求的患者和有生育要求的患者 保留卵巢功能手保留卵巢功能手 术术 ： 切除盆腔内病灶及子切除盆腔内病灶及子 宫宫 ，保留至少一，保留至少一 侧侧 或部分卵巢或部分卵巢 适用于适用于 、 期患者、症状明期患者、症状明 显显 且无生育要求的且无生育要求的 45岁岁 以下患者以下患者 根治性手根治性手 术术 ： 将子将子 宫宫 、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除 和清除，适用于和清除，适用于 45岁岁 以上重症患者以上重症患者 46 手手 术联术联 合合 药药 物治物治 疗疗 手手 术术 治治 疗疗 前前 给给 予予 3 6个月个月 药药 物治物治 疗疗 ，目的使，目的使 异位病灶异位病灶 缩缩 小、小、 软软 化，化， 缩缩 小手小手 术术 范范 围围 手手 术术 不不 彻彻 底或底或 术术 后疼痛不后疼痛不 缓缓 解者解者 术术 后后 给给 予予 6个月的个月的 药药 物治物治 疗疗 ，推，推 迟迟 复复 发发 47 预预 防防 及及 时发现时发现 并治并治 疗疗 引起引起 经经 血潴留的疾病：血潴留的疾病： 先天性生殖道畸形、先天性生殖道畸形、 闭锁闭锁 、狭窄、狭窄、 继发继发 性性 宫颈宫颈 粘粘 连连 、阴道狭窄等、阴道狭窄等 防止医源性内膜异位种植：防止医源性内膜异位种植： 严严 格掌握格掌握 宫宫 腔手腔手 术术 指征、指征、 规规 范操作，避免月范操作，避免月 经经 前前 进进 行行 输输 卵管通卵管通 畅试验畅试验 、 宫颈宫颈 及阴道手及阴道手 术术 48 子子 宫宫 腺肌病腺肌病 (adenomyosis) 当子当子 宫宫 内膜腺体及内膜腺体及 间质间质 侵入子侵入子 宫宫 肌肌 层时层时 ，称，称 为为 子子 宫宫 腺肌病腺肌病 多多 发发 生于生于 30 50岁经产妇岁经产妇 ， 约约 15%同同 时时 合并合并 内异症，内异症， 约约 半数合并子半数合并子 宫宫 肌瘤肌瘤 49 病病 因因 发发 病机制：病机制： 基底基底 层层 的子的子 宫宫 内膜侵入肌内膜侵入肌 层层 生生 长导长导 致，多次妊致，多次妊 娠及分娩、人工流娠及分娩、人工流 产产 、慢性子、慢性子 宫宫 内膜炎等造成内膜炎等造成 子子 宫宫 内膜基底内膜基底 层损伤层损伤 ，与本病的，与本病的 发发 病密切相关病密切相关 两个两个 发发 病因素：病因素： 内膜基底内膜基底 层层 缺乏黏膜下缺乏黏膜下 层层 ，内膜直接与肌，内膜直接与肌 层层 接接 触，缺乏黏膜下触，缺乏黏膜下 层层 的保的保 护护 作用，使得在解剖作用，使得在解剖 结结 构上子构上子 宫宫 内膜易于侵入肌内膜易于侵入肌 层层 高水平雌孕激素的刺激促高水平雌孕激素的刺激促 进进 内膜向肌内膜向肌 层层 生生 长长50 病病 理理 异位内膜在子异位内膜在子 宫宫 肌肌 层层 多呈弥漫性生多呈弥漫性生 长长 ，累及，累及 后壁居多，故子后壁居多，故子 宫宫 呈均匀性增大呈均匀性增大 镜检镜检 特征：肌特征：肌 层层 内有呈内有呈 岛岛 状分布的异位内膜状分布的异位内膜 腺体及腺体及 间质间质 ，特征性的小，特征