医学ppt课件药物所致急性肾功衰竭

药物 所致 急性肾 功 衰竭 河北省唐山市工人医院肾内科 郭志军 l药药 源性源性 肾脏肾脏 疾病疾病 概述概述 l药物引起的肾前性急性肾衰药物引起的肾前性急性肾衰 l药药 物物 引起引起 的的 肾实质性肾实质性 急性急性 肾衰肾衰 l中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 l-马兜铃酸性肾病马兜铃酸性肾病 l治疗原则和预防措施治疗原则和预防措施 药药 源性源性 肾脏肾脏 疾病疾病 概述概述 药 源性疾病日 趋严 重 l卫生部药品不良反应监察中心 报告： l我国近来每年有 19.2万人死于 药物不良反应，药源性死亡人 数是主要传染病死亡人数的 10 倍以上 药药 源性疾病日源性疾病日 趋严趋严 重重 l 美国 55个中心报告：药物引起的急性肾衰 竭占 18.3% ； l2001年上海报道 125例急性肾衰竭中 22.4% 为药物相关。 l2002年北京报道 362例急性肾衰竭中药物相 关者占 22.1% 。 l 北大医院报道 194例急性肾衰竭中 29.9% 与 药物相关。 11年间 104例慢性肾脏病基础上 发生急性肾衰竭中 37.5% 为药物相关。 药药 源性疾病日源性疾病日 趋严趋严 重重 l因此药物引起的肾脏损害是相当常见 的，但是这一问题在我国尚未引起足 够的重视。特别是尚未引起各科医生 的足够重视。药物引起的急性肾衰竭 给患者带来生命危险，也常常会引起 医疗纠纷。 l药物引起的急性肾衰竭发病机理不同 ，临床表现也不相同，临床医生应提 高对此类疾病的警惕。 l肾 血流量丰富，占心 输 出量的 1/4 l肾脏组织 耗氧量大 l肾 小球毛 细 血管袢和小管周 围 的毛 细 血 管网 , 使 药 物 -组织 接触面 积 大 l肾 小管具有尿 浓缩 功能，使某些 药 物在 肾 小管 间质 中的 浓 度提高 l肾小管间质区域血液供应相对不足 肾脏对药 物不良反 应 具有易感 性 药 源性 肾脏 疾病 l急性 肾 功能 衰竭 l慢性 肾 功能 衰竭 l肾 小球或微血管性 肾 小球病 l肾 小管 -间质 疾病 急性 肾 功能 衰竭 l肾 前性 l肾实质 性 l肾 后性 慢性 肾 功能 衰竭 l镇 痛 药 性 肾 病 l慢性 肾 小管 间质 性 肾 炎 肾 小球或微血管性 肾 小球病 l微小病 变 l膜性 肾 病 l红 斑狼 疮 lHUS l血管炎 肾 小管 -间质 疾病 l急性 肾 小管坏死 l急性 肾 小管 间质 性 肾 炎 l肾 性尿崩症 l肾 小管酸中毒 l电 解 质 紊乱 药 物引起的急性 肾 衰竭 发 生率 l据九十年代以前的资料统计 ：药物所致的急性肾衰约占 34.2 l药 物 过 敏所致急性 过 敏性 间 质 性 肾 炎 约 占病因不明急性 肾 功能衰竭的 8 13 急性 肾 衰的 肾 活 检 指征 l临 床 怀 疑急 进 性 肾 炎 l怀 疑急性 过 敏性 间质性肾 炎 ， 证 据不充分 l临 床符合 急性肾小管坏死 ， 但少尿期 2周 急性急性 肾肾 衰的衰的 肾肾 活活 检检 指征指征 l在慢性 肾 脏 病基 础 上 肾 功能突然 恶 化 lARF原因不明或 3 6周 肾 功能不恢复 药物引起的肾前性 急性肾衰 引起 肾 前性急性 肾 衰的常 见药 物 利尿 剂 （或泻 药 ） NSAID 机理 l低血容量 l环 氧化 酶 抑制使舒血管性 前列腺素合成减少， 导 致 肾 内血流量下降 引起 肾 前性急性 肾 衰的常 见药 物 利尿 剂 （或泻 药 ） NSAID l高 龄 l原有 严 重的系 统 性疾病或低 血容量状 态 l原有 肾 小球疾病或 肾 功能 损 害 易感因素易感因素 引起 肾 前性急性 肾 衰的常 见药 物 利尿 剂 （或泻 药 ） NSAID临 床特点 l有易感因素者两药联用时大多 可使肾小球功能迅速下降 l大多在一周内出 现肾 功能 损 害， 与用 药剂 量可能不相关。 l停用 NSAID后 肾 功能恢复 引起 肾 前性急性 肾 衰的常 见药 物 利尿 剂 （或泻 药 ） NSAID l避免或 纠 正易感因素 l用 药 前正确 评 价血容量状 态 和 肾 功能 预 防措施 引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI l机理 通 过 抑制 AII合成及 间 接抑制去 甲 肾 上腺素的作用， 选择 性抑 制（出球入球） 肾 小 动 脉收 缩 ，使依 赖 血管收 缩维 持 GFR 的病人 失 去代 偿调节 机制 引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI 临 床特点 l仅发 生于易感人群 l常用 剂 量即可在用 药 12周出 现 肾 功能 检查 异常， 临 床可无症 状 l停 药 后 肾 功能异常在 2周内可 迅 速恢复 引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI 预 防措施 l对 易感人群避免用 药 l必 须 使用者在开始用 药 后每 周 监测 Scr/Ccr变 化 药 物 引起 的 肾实质性 急性 肾衰 引起 肾实质性 急性 肾 衰 常用 药 物 l氨基 甙类 抗生素 l -内酰胺类抗生素 l镇痛药 l造影剂 l化疗药物及其他 引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基 甙类 抗生素 l高 龄 l容量不足 l近期用 过肾 毒性 药 物 l原有 肾损 害或 肾 功能不全 易感因素 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基 甙类甙类 抗生素抗生素 l与 头孢 霉素、非固醇 类 消炎 药 、袢利尿 剂 等 联 合用 药时 l同 时 存在 低钾 、低 镁 者 l治 疗时间过长 （ 7天）或 剂 量 过 大 易感因素 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基 甙类甙类 抗生素抗生素 l直接肾毒性作用致急性肾小管坏死 l与近端小管上皮细胞刷状缘酸性磷 脂结合进入溶酶体，致继发性溶酶 体贮积病 l溶酶体膜破坏，细胞变性坏死 l离子转运紊乱，细胞骨架破坏，氧 自由基释放等 发病机理 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基 甙类甙类 抗生素抗生素 l肾毒性作用与剂量，用药时间有关 l首先出现近端小管 损伤，病变重 l累及远端小管出现低比重尿 l重症累及肾小球出现大分子蛋白尿 l停药后一般 23周肾功能好转 l重症可遗留慢性肾功能不全 临床特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基 甙类甙类 抗生素抗生素 l用药后严密检测尿常规，肾功能 l避免大剂量，长疗程给药 l避免反复用药 l用药前纠正脱水，电解质紊乱等 l老人及原有肾脏病者避免用药 l禁忌与其他肾毒性药物合用 预防措施 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l免疫机制：利福平 -血浆蛋白复合 物激活体液 免疫， 产 生抗体并形 成利福平 -抗利福平抗体复合物， 吸附于 红细 胞、血小板、 肾 小管 上皮 细 胞 细 胞膜上，激活 补 体系 统 ， 对 上述靶 细 胞造成 损伤 发病机理 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l急性肾小管坏死 l急性间质性肾炎 l快速进行性肾小球肾炎 l轻链蛋白沉积病 病理特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l多为再次用药 , 间隔可长可短 l血中利福平抗体阳性 l常伴血液系统异常如严重贫血， 溶血，血小板减低， DIC等 l常伴肝功损伤，严重者肝坏死， 多脏衰 临床特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l避免重复用药 l注意监测肝肾功能变化 l注意血液系统变化 l避免经常用肠炎灵等含利福平 的药物 预防措施 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l可能为细胞免疫介导的免疫损伤 l阻断 T淋巴细胞组胺 H2受体，可致 淋巴细胞母细胞化，各种淋巴因子 释放 l细胞毒 T细胞和 T抑制细胞为主 发病机理 (不清 ) 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l用药 24小时或几周 ,几月发病 l可有发热 ,血沉快 ,肝功损伤 ,血液系 统损伤 ,神经系统损伤 ,急性胰腺炎 , 心脏骤停等 l肾功损伤 -少尿 ,蛋白尿，急性肾衰 , 肾性糖尿 ,肾小管性酸中毒等 临床特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l急性肾小管坏死 l过敏性间质性肾炎，间质淋巴细胞 浸润，以细胞毒性 T细胞和 T抑制细 胞为主 l可有肾小管再生 病理特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l造影剂性肾病是指放射学造影后引 起的急性肾功能损害。通常以血清 肌酐毕造影前大于或等于 25% 或 50% 为标准。 l随着造影技术的应用日益广泛，造 影剂引起的急性肾衰竭居药物引起 的急性肾衰竭的第二位（仅次于氨 基甙类）。应引起足够重视。 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l高渗离子型（ 1400 1800mOsm） ： 泛影葡胺 l低渗非离子型（ 600 1000mOsm） ： 优维显 药物类型 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l几乎所有注射造影剂的患者都会出 现一过性肾小球滤过率降低。但是 否出现具有临床意义的急性肾衰竭 取决于是否存在特定的危险因素。 l在所有危险因素中，造影前有肾功 能不全是最重要的独立危险因素。 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l肾 功能不全 l高龄 l大剂量造影剂短期内反复注射 l内皮功能不良（糖尿病、高血 压 、 动 脉硬化） l低血容量状 态 、充血性心衰 l近期 应 用 其它肾毒性药物 易感因素 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l原有肾功能损害 Davidson 发现， Scr1.2mg/dl 时，造影剂肾病的危险性增加， Scr=2mg/dl时， 20% 患者发生造影 剂肾病，而无危险因素的患者发生 率为 3% 。 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l 糖尿病 85例肾功能正常的糖尿病人造影后无 肾衰竭发生， 34例糖尿病合并肾功衰竭病人 造影后 3例发生了急性肾衰竭。 44例肾功不全非糖尿病患者造影后 2例 发生急性肾衰竭 l 说明糖尿病不是造影剂肾病的独立危险因素 ，而糖尿病合并肾功能损害较单纯肾功能损 害造影剂肾病的危险性增加 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l 其它 心功能不全，脱水，高血压，周围血管 病，高龄，肝功能异常，短期大剂量反 复注射等都是危险因素。 l 低渗非离子型造影剂有较小的肾毒性（ 高渗性造影剂组比低渗性造影剂组肾衰 发生率高 3.3倍）。 l 同时存在 3个危险因素时造影剂肾病的 发生率增加 35% 。 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l 造影剂注射直接引起肾血管收缩，肾血流灌 注减少， GFR下降。高渗性造影剂对肾血流 呈双向反应。开始肾血管扩张，血流增加， 继而持续强烈的肾血管收缩，可能由于渗透 性利尿后反射性肾素释放增加。 l 对近端小管的直接毒性 l 免疫机制 l 氧自由基损伤 发病机理 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l注射造影剂 24-48小时血肌酐升高，出现 蛋白尿，管型尿，尿酶升高， 2-微球 蛋白升高，尿比重及渗透压下降。 35 天 达高峰， 710 天 后逐渐恢复。 l多为非少尿型急性肾衰 l停药后肾功能渐恢复。但老年及原有肾 脏病患者可为不可逆慢性肾衰 临床特点 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l 严格掌握适应症，对有危险因素的患者应权衡 利弊，合理选择检查方法 l 选用低渗性造影剂，控制造影剂的剂量 l 造影前多巴胺 3g/kg/min 静滴 l 减少药物用量，严格掌握间隔时间，避免 3天 内使用两种以上造影剂 l 氮质血症者： 5ml/kg /Scr(mg/dl)， (10g/d 2周出 现急性肾衰 l间断服用龙胆泻肝丸大多表现渐进性肾 小管病变， 5个月全部纤维化 概述 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 马兜铃酸性肾病 l药物成分具有 “胞浆毒 ” l肾缺血假说：小动脉病变导致缺血，间 质纤维化；直接刺激成纤维细胞活性增 加 l可能与免疫机制和细胞凋亡有关 lAA-DNA加合物可能触发间质纤维化并 导致癌变 发病机理（不清） 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 急性马兜铃酸性肾病 l短期大量服用含马兜铃酸的药物 l少尿或非少尿性急性肾衰 l 伴有近端及远端肾小管功能障碍如肾 性糖尿，低渗透压尿，尿酶升高等。 l常伴消化道症状，轻度贫血，高血压， 肝功损伤，血小板减低，中枢神经症状 ，听力减退等 l部分患者可有大量蛋白尿 临床特点 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 急性马兜铃酸性肾病 l光镜：急性肾小管坏死小管上皮细胞脱 落，裸露基底膜；肾间质水肿，散在少 量炎细胞浸润；小球无明显病变或轻度 系膜增生；小动脉内皮细胞肿胀 l免疫荧光多阴性 l 电镜肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒 体肿胀，基膜裸露，间质水肿。 病理特点（ 急 性肾小管坏死 ） 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 慢性马兜铃酸性肾病 l 可由急性马兜铃酸性肾病迅速发展而来，或持 续小剂量服药后逐渐发生 l 夜尿增多，慢性小管间质病变 , 肾性糖尿 , 低渗 尿 l 停用药物不能停止病变进展，发展至氮质血症 或终末期尿毒症 l 轻 -中度高血压，贫血