甲状旁腺功能医学

PTH1-84 5%-20% PTH1-34(PTH-N) 很少量 PTH56-84(PTH-C) PTH-M 75%-95% PTH 将骨和 骨细胞 间骨液 中的钙 转运至 血 刺激破骨 细胞活动 增强，使 骨组织溶 解，钙与 磷大量入 血 快速效应 延缓效应 促进远 曲小管 重吸收 钙 抑制近 曲小管 重吸收 磷 激活 1-羟化酶 25-（ OH） D3 1， 25-（ OH） 2D3 促进肠道吸收钙磷 血钙 血磷 甲状旁腺功能亢进（ hyperparathyroidism）指甲状旁 腺分泌过多甲状旁腺素 (PTH)而引起的钙磷代谢失常 。简称甲旁亢。主要表现为骨骼改变、泌尿系统结石 、高血钙和低血磷等。 一 分类： 1 原发性甲旁亢（ primary hyperparathyroidism) 2 继发性甲旁亢 (secondary hyperparathyroidism) 3 三发性甲旁亢（ tertiary hyperparathyroidism) 4 假性甲旁亢（ pseudohyperparathyroidism ) 二 定义： 原发性甲旁亢 (primary hyperparathyroidism， PHPT)是由于 甲状旁腺 本身病变 引起的 PTH 合成、分泌过多而导 致的钙、 磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现 为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低 磷血症等。 继发性甲旁亢 系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致， 如慢性肾功能衰竭，维生素 D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生 素 D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不 到相应补充时，也出现低血钙症，以上各种情况均可使甲状旁腺 增生肥大，分泌过多的 PTH。 三发性甲旁亢 系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久和 强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤，见 于慢性肾功能衰竭。 假性甲旁亢 又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰腺 等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性因子 或前列腺素 E等 ,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨吸收。 发病机理 1、该病病因目前尚未完全明确 2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传 3、有的病人可能与放射线照射有关 4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现 : 甲状旁腺单个腺瘤 75- 80% 甲状旁腺增生 10-20%左右 甲状旁腺癌 250mg（女 性）和 300mg（男性）有诊断意义。 主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。 尿磷： 24小时尿磷排量 正常 24小时尿磷小于 1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素 的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。尿磷清除率 （ Cp）对甲旁亢有 60 70%诊断意义。 血磷： 正常成人空腹血磷 0.87 1.45mmol/L， 1.45mmol/L 高血磷 2mmol/L） 血 PTH 或正常 滴注外源性 PTH后，尿磷和尿 cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特 发性甲旁减） 一、假性甲状旁腺功能减退症 显性或隐性遗传性疾病 由于 PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对 PTH无反应（ PTH抵抗） 典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨） 缩短、对称性第 4、 5掌骨缩短 低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征 血 PTH 部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎 排除肾功能不全、 维生素 D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等 假性甲旁减分 型和 型 静滴 200U PTH后，尿 cAMP与尿磷不增加为 型，尿 cAMP增加，但尿磷不增加为 型 型分为 a、 b、 c三个亚型 a、 c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常 b型表型正常 二、假 -假性甲旁减 家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生 化异常，血钙、血磷、血 PTH均在正常范围。 三、假性特发性甲旁减 PTH合成无障碍，可能是 PTH原不能裂解为有活 性的 PTH，靶细胞对外源性 PTH的反应正常 四、严重低镁血症 （血镁 0.5mmol/L） 低钙、高磷、 PTH、低镁、手足搐搦 纠正低镁后，血钙、血 PTH恢复正常 五、 特发性体质性易痉症 系一慢性体质性神经 -肌肉过度应激状态， 伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并 可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度 均正常，但红细胞内镁含量减低 一、急性低钙血症的治疗 发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时 立即 缓慢静注 10%葡萄糖酸钙 10-20ml， 1-2小时后可重复注射， 每日可 1-3次。可辅以地西泮或苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦 和痉挛。 二、间歇期处理 甲旁减时，血钙在 2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。 治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范 围，将血清钙保持在 2.132.25mmol/L之间，既可防止手足 搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质 沉积、肾功能减退，并可防止维生素 D中毒。 1.钙剂 轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能 控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血 磷的药物。 2.维生素 D及其衍生物 重症加用维生素 D制剂 维 生素 D3 3万 U-10万 U/d; 1-（ OH） -D3 1-4ug/d; 1， 25-（ OH） 2D3 0.25-1.5ug/d. 维生素 D停药后作用消失需 2周 4月 活性维生素 D停药后 35天作用即消失 3.补镁 低镁血症者 立即将 25%硫酸镁 1020ml加入 5%G-S中 ivgtt，低镁血症纠正 后，低钙血症也随之好转。 门冬氨酸钾镁 20-30ml,tid,po 4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生 各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺 移植。 3.