盛锦云婴幼儿喘息的诊治问题msdppt课件

Internal use 有关婴幼儿喘息的诊治问题 苏州大学附属儿童医院 盛锦云 2011.03.05 Internal use 有关婴幼儿喘息的几个热点问题 n婴幼儿喘息是该年龄段常见的综合症 n喘息的规范诊断和治疗 n什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？ n用什么药物起始抗炎？ n起始药物控制不好该如何处理？ Internal use 婴幼儿喘息的分类（我国 2008） 我国对婴幼儿喘息的分类 ： n 早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺 的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在 3岁后喘息逐渐 消失 n 早期起病的持续性喘息（ 3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反 复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在 12 岁时仍有症状。 n 迟发性喘息 /哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至 成人期，气道有典型哮喘病理特征 。 洪建国等 .儿童支气管哮喘诊断与防治指南 .中华儿科杂志 ,2008, 46(10)： 745-753 Internal use 儿童哮喘的自然进程 年龄（岁） 喘息患病率 非过敏性喘息者暂时性幼年喘息者 IgE相关性喘息 / 哮喘 0 3 6 11 Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174. Internal use 儿童哮喘和喘息的自然病程 Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. Internal use 概念 - 三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六 岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。 婴幼儿喘息 Internal use 呼吸道病毒感染 12: Suppl 27, 3s-8s. Internal use 0-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准 n 有持续哮喘损伤基础 n 在 6个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者 n 在过去一年内有过 4或 4次以上哮喘发作，至少持续 1天以 上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者 下列一或一条以上的因素： a;父母有哮喘 b;医生诊断的过敏性皮炎 c;对吸入性过敏原阳性 或以下中的二条因素 a;食物过敏 b;外周血 EC 4% c;非感冒的喘息 Internal use n 6周内有显著的急性发作 n 6月内有 2次的急性发作需要全身激素治疗 n 频繁的发作性喘息（如，过去 1年内 3次） 以及哮喘预测 指数阳性 -变应性皮炎或父母亲哮喘 -或者以下表现中的 2项： a;医生诊断的变应性鼻炎 b;外周血的嗜酸性粒细胞增多症 C;非感冒性喘息 NAEPP, NHLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007. 年幼儿的控制药物起始治疗标准 Internal use NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007 0-4岁哮喘预测计数： 主要危险因素 次要危险因素 父母有哮喘史 对食物过敏 医生诊断的过敏性皮炎 外周血 EC4% 对吸入性过敏原过敏 无感冒的喘息 Internal use 毛细支气管炎和病毒性喘息都有 CysLTs释放 对 129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的 CysLTs 呼吸道分泌物中 CysLTs的浓度 (log pg/ml) 500 50 急性 URI (n=17) 毛细支气管炎 (n=35) 喘息复发 (n=10) p=0.009 p=0.006 van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636 Internal use 孟鲁司特安慰剂 1.6 1 1.4 1.8 2.2 2.6 3.0 白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘 的发作 (Previa研究 ） Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322 哮喘发作比例（ %） P0.01 2.34 31.9% 孟鲁司特显著减少哮喘发作次数 Internal use 孟鲁司特安慰剂 P=0.024 0 50 100 150 200 250 白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的 发作 (Previa研究 ） Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322 哮喘首次发作中位时间（天数） 206 147 28.6% 孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间 Internal use 或 PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用 ICS 或 LTRAs PRACTALL EAACI / AAAAI 共 识报 告 摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534. 持续性哮喘的一线治疗 当哮喘控制不理想时应作为维持治疗 遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较 好 如果低剂量 ICS控制不理想，明确原因。 如果有指征，应考虑增加 ICS剂量或增加 LTRAs或 LABAs 年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便 开始消失 新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改 变疾病状态的作用 持续性哮喘的一线治疗之一 有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ， 10岁 以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好 不能或不使用 ICS患者的治疗 也作为 ICS的添加治疗 :不同和互补的作用机制 建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用 最小可用于 6个月患儿 如果患者合并鼻炎， LTRA尤其有益 ICS (200 g BDP 等效 剂 量 ) LTRA (剂 量随着年 龄 而 变 化 ) Internal use 药物治疗推荐 (0-2 岁儿童 ) 间歇使用 2-激动剂 首选，尽管仍存在争议 LTRA 病毒性喘息的每日控制治疗 (长期或短期治疗 ) 雾化或吸入糖皮质激素 持续哮喘的每日控制治疗 a 遗传性 /过敏性哮喘的一线治疗方法 口服糖皮质激素 b 急性和频繁反复发作气道阻塞 A尤其是重度或需要 频 繁口服糖皮 质 激素治 疗 的哮喘 ; b例如 , 在急性并且反复 频发阵发 性气道阻塞期 间 ， 给 予 1 至 2 mg/kg/d强 的松治 疗 3 至 5 天 . 摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534. PRACTALL EAACI / AAAAI共 识报 告 哮喘 诊 断 : 6个月内 3次可逆性支气管阻塞 Internal use 运动 常见诱因 n 多达 80的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘 Woolcock AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercise- induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma n 运动诱发的支气管收缩的流行病学： n 普通人群的发生率是 5.6-30%(12-15%) n 哮喘患者 70-90% 会存在运动诱发的支气管收缩 n 过敏的人群中有 40%会发生运动诱发的支气管收缩 n 没有哮喘和过敏的普通人群发生率是 3-10% Internal use 顺尔宁减弱运动诱发的支气管收缩作用 Leff JA et al. NEJM 1998;339:147 Internal use *One 5 mg chewable tablet once daily in the evening Adapted from Kemp JP et al J Pediatr 1998;133(3):424-428. 顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用 AAC0-60min (% min) 700 600 500 400 300 200 100 0 Placebo (n=25) 590 Montelukast* (n=25) 265 p=0.013 Study at Least 10 Days in 25 Children Internal use 毛细支气管炎和病毒性喘息都有 CysLTs释放 对 129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的 CysLTs 呼吸道分泌物中 CysLTs的浓度 (log pg/ml) 500 50 急性 URI (n=17) 毛细支气管炎 (n=35) 喘息复发 (n=10) p=0.009 p=0.006 van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636 Internal use 婴幼儿喘息的原因复杂 n 因 内因 不同 外因 不同 n 结果临床表现不同 Internal use 婴幼儿喘息的治疗 n 综合性 n