医学ppt课件机械辅助装置（mad）在心衰患者中的应用

机械辅助装置 （ MAD） 在心衰患者中的应用 武警总医院 刘惠亮 介入心脏病论坛 -2011 济南 E概述 常用机型 E分类 适应症 /禁忌症 询证医学证据 E发展方向及临床应用的局限性 1812年年 Legallois首次提出临时和永久心脏支持的理论 DeBakey等首次用左心辅助泵应用于手术后严 重低心排病人获得成功 概述概述 1963年年 Norman应用 TECO 辅助装置应用于等待心脏 移植的病人，经循环支持后成功进行了心脏移 植手术 1975年年 1969年 Cooley植如全人工心作为心脏移植过渡 ，在此之后，心室辅助技术得到广泛应用1969年年 最为常用的最为常用的 心脏机械辅助装置心脏机械辅助装置 主动脉内囊反搏主动脉内囊反搏 （ IABP） 心室辅助装置心室辅助装置 （ VAD） 第一部分 IABP 反搏治疗 ?主动脉内球囊反搏泵是一种临时的心脏辅 助装置 ?机械性的辅助装置的实用性可以最大限度 的避免急性死亡，赢得时间以获得最后的 治疗 n 六十年代末期第一次引入到临床实践 n IAB导管插入到降主动脉，远端位于左锁 骨下动脉 n 反搏 治疗是许多内科和外科常规手术中的 一种已确定的治疗方案 . n 球囊 依照心脏循环来定时充放气 ,以增加心 肌氧供给同时减少心肌耗氧量 . 反搏治疗 Datascope Corp. 左 室功能衰竭 血管 收缩水钠潴留 交 感系统调节 RAS 冠 脉阻塞 缺血 收缩 力降低 血压 降低 冠 脉血流减少 缺血 Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 1998 工作原 理 供给 需求 MVO2 左心室衰竭 工作原 理 需求 MVO2 冠脉结构冠脉结构 舒张压舒张压 舒张期时间舒张期时间 O2 成分成分 血红蛋白血红蛋白 HBG 动脉氧分压动脉氧分压 PaO2 心率心率 后负荷后负荷 前负荷前负荷 收缩力收缩力 心肌氧供需的基本要素 供给 反搏治疗的基本效果 MVO2 供给供给 需求需求 球囊充气球囊充气 球囊放气球囊放气 = 球囊充气 常见适应症 PCI后血流动力学支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机 (16.1%) 高风险病人术前辅助 (13.0%) 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 顽固性心功能衰竭 (6.5%) AMI后的心脏结构性并发症 (5.5%) 转用其他心脏辅助装置的过渡措施 难治性缺血相关的室性心律失常 禁忌症 严重的主动脉瓣关闭不全 腹动脉或主动脉动脉瘤 主动脉 -髂动脉严重钙化或外周血管疾病 过度肥胖或腹股沟有瘢痕无鞘插入 球囊反搏泵的脱机标准 n 临床标准 ： n 组织灌注好：尿量 30ml/小时 ,精神状况 改善 ,四肢温暖 ,无心 衰 (无锣音 ,无 S3),无恶 性心律失常 n 血液动力学标准 n 心脏指数 2.0L/(min.m2);MAP 70mmHg,已经停止或 用少量升压药 ;心率 100000 3. 避免发展到 DIC (筛查 DIC) 4. 新鲜冰冻血浆 5. 局部控制 局部持续出血 探查局部出血部位 使用局部止血剂 内出血 (胸腔、腹部 ) 减小 ACT 到 160s以下 床旁或手术室的手术探查 不要使用肝素 出血 n 注意观察患者 神志 、 瞳孔 及 肢体活动 状况 n 有无出血倾向 :观察伤口、穿刺部位、引流液、大小 便、全身皮肤粘膜等 n 减少不必要的穿刺 n 延长注射部位的按压时间 n 通过有创动脉穿刺留置管口选取血标本 n 常规监测 ACT 血栓形成 离心 式 ECMO 泵血栓不易脱落进入人体造 成栓塞 搏动泵则必须相对加强抗凝 ,否则可因血栓 脱落造成严重后果 溶血 监测 ACT、 血小板计数、纤维蛋白原、血浆游离血 红蛋白及尿镜检 回路凝结、动脉闭塞、回路压力 300 mmHg 更换整个 ECMO（ 泵和氧合器） 碱化尿液、保持尿量 3ml/kg/hr 、 呋塞米或甘露 醇 感染 n 无菌技术，定时更换伤口敷料 n 密切观察体温 ,定时做血、尿细菌培养 n 加强抗生素 n vancomycin + ceftazidine n 缩短使用时间 n 加强营养 ECMO的终止与撤离 n ECMO循环流量为患者血流量的 10% 20% ,可 维持正常代谢时 ,应考虑终止 ECMO n 如果患者在终止 ECMO1 3 h内情况稳定 ,可拔除 循环管道 ,并对血管进行修复 n ECMO终止 24 48 h后 ,呼吸机可逐渐撤离 n 如出现不可逆性脑损伤、其他重要脏器严重衰竭 、顽固性出血、心肺不可逆损伤应及时中止 ECMO, 避免人力物力的浪费 ECMO成功的三大 条件 n适当 的病人 n病例选择 n裝 ECMO时 无并发 其他器官衰竭 n时机 nECMO使用 时 , 无并发症 n加强 ICU 护理 ABIOMED循环支持系统 n 气动式搏动性 VAD n 单或双心室辅助 n 根据前、后负荷自动调节 n 异步 n 每搏输出量 70 80 ml,最大流量为 6 L /min; n 要求患者体表面积 (BAS)大于 1. 3 m2 n 一般辅助时间 7 10 d BVS5000:第一个 FDA批准用于治疗心脏外科术后 心衰的 VAD Abiomed心室辅助产品 BVS 5000 AB5000 AB5000BVS 控制台 血泵 Abiomed BVS 5000 Pumping Chamber Consol e BVS Implants Cumulative BVS 2:91 6 与导管室现有的辅助方式相比 ECMO/C PS TandemH eart IABP Impella 2.5 血管手 术 是 是 否 否 血管入侵点 多 处 多 处 单 一 单 一 导 管 /插管尺寸 20-28 Fr 17-21 Fr 7-8 Fr 9 Fr 心 脏损伤 否 是 否 否 药 物依 赖 否 否 是 否 心率同步 否 否 是 否 安全性和使用简易性 安全性和使用简易性 -介入的方式放置 68 HeartMate II FDA approved for Bridge-to-Transplantation (BTT) April 21, 2008 Investigational Device Exemption (IDE) for Destination Therapy (DT) clinical study: Patients enrolled at 40 sites Randomized 2:1; HeartMate II vs. HeartMate I Enrollment completed May 2007, two year follow-up ongoing Ongoing enrollment under CAP Pivotal Study Data Presented First 194 BTT patients enrolled presented: 126 Primary Study cohort patients 58 Continued Access Protocol cohort patients 10 Small BSA cohort (BSA 180 Days 19.1% (37) Cardiac Recovery with Device Explant 3.1% (6) Other Outcomes (n=194) Other Outcomes at 180 Days 20.1% (39) Death 18.6% (36) Device Replaced with Other LVAD (Tx failure) 1.5% (3) Causes of Death (n=194) Cause of Death N % of implants Sepsis 12 6% Ischemic Stroke 6 3% Hemorrhagic Stroke 5 3% MOF 4 2% Right Heart Failure 4 2% Anoxic Brain Injury 3 1% Bleeding 2 1% Miscellaneous 12 6% Major Adverse Events (n = 194) Serious Adverse Events # Pts %Pts Bleeding Requiring Surgery 56 29% Stroke 17 9% Peri-operative ( POD2) 12 6% Arrhythmias 82 42% Local Infection (Not Device Related) 45 23% Sepsis 35 18% Percutaneous Lead Infection 16 8% Pump Pocket Infection 4 2% Renal Failure 25 13% Right Heart Failure 36 19% Device Replacement 8 4% Hemolysis 6 3% Hepatic Dysfunction 3 2% Adverse Events Before and After- 30 Days Post-Implant HeartMate I / II Comparison of Adverse Events Characteristic Pulsatile flow HeartMate I N = 280 Continuous flow HeartMate II N = 194 Transplanted / Ongoing / Successful Recovery (%) 69.6% 79.9% Average Support Time (days) 112 206 Discharged (%) 50.4% 74% Bleeding Requiring Surgery (Event Rate per PY) 1.47 0.59 Percutaneous Lead Infection (Event Rate per PY) 3.49 0.33 Stroke (Event Rate per PY) 0.44 0.16 Non-stroke neurological (Event Rate per PY) 0.67 0.18 Right Heart Failure (Need for RVAD) (Event Rate per PY) 0.30 0.09 Data from HeartMate II Left Ventricular Assist System Instructions for Use. April 2008 Data updated from sponsor presentation to FDA Circulatory System Devices Advisory Panel, November 30, 2007. Frazier OH et al. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2001;122:1186-1195 Improvement in Quality of Life Data from HeartMate II Left Ventricular Assist System Instructions for Use. April 2008 The HeartMate II provides effective mechanical circulatory support in patients with refractory heart failure Circulatory support with continuous-flow significantly improved the hemodynamic status of patients and was associated with improvements in functional status and quality of life The HeartMate II appears to have an acceptable adverse event risk profile when compared with historical pulsatile, volume- displacement devices Trial Conclusions Miller LW, Pagani FD, Russell SD, et al. N Engl J Med 2007;357:885-96. Indication for Use Bridge-to-Transplantation Non-reversible left heart failure Imminent risk of death Candidate for cardiac transplantation For in-patient and out-patient use Clinical Experience More than 1600 patients worldwide have been implanted with the HeartMate II LVAS. *As of 7/1/08 6 months 539 1.0 year 285 1.5 years 152 2.0 years 77 2.5 years 36 3.0 years 10 3.5 years 2 4.0 years 1 Patients Supported Timeliness is Critical- Patient Referral Indicators Ideal time for referral is when patient progresses from stable heart failure to advanced heart failure Clinical risk factors for mortality Patients who are NYHA Classification III or IV, with more than one of the indicators below, should be