社区获得性肺炎治疗指南ppt课件

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 修订及实践指南的建议 指南修订的必要性 CAP是一个动态的疾病 病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的 某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！ 1999年指南 (草案 )缺少本国资料 指南修订的迫切性 临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加 一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择 总体而言我国抗菌药物不合理应用状况没有改善，甚 至在加剧 医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出 了新的或者愈来愈高的要求 CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学 研究为指南修订确立了基础 肺炎链球菌同样是我国 CAP的常见病原菌 (10.7%和 12.1%) 我国 PRSP的比例不高 (2.9%和 9.1%) 非典型病原体感染血清学诊断率较高 肺炎支原体： 20.7%和 39.2% 肺炎衣原体： 6.6%和 11.6% 军团菌： 5.1%和 4.0% 北京主持的研究： 601例 CAP的病原体分析 病原体 例数（ % ） 单一感染 肺炎支原体 82(13.4) 肺炎链球菌 37(6.1) 流感嗜血杆菌 33(5.4) 肺炎衣原体 29(4.8) 肺炎克雷伯杆菌 23(3.8) 金黄色葡萄球菌 17(2.8) 嗜肺军团菌 17(2.8) 大肠杆菌 6(1.0) 铜绿假单胞菌 5(0.8) 卡他莫拉菌 5(0.8) 混合感染 4种病原体 (肺炎支原体 +嗜肺军团菌 +肺炎克 雷伯杆菌 +大肠杆菌 ) 1(0.2) 3种病原体 5(0.8) 2种病原体 66(10.8) 北京主持的研究： 69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性 抗生素 例数 (%) MIC90 (g/ml)敏感 中介 耐药 青霉素 55(79.7) 12(17.4) 2(2.9) 0.500 阿齐霉素 17(24.6) 0(0.0) 52(75.4) 256 阿莫西林 /克拉维酸 66(95.7) 2(2.9) 1(1.4) 1 头孢克罗 50(72.5) 6(8.7) 13(18.8) 16 头孢丙烯 62(89.9) 4(5.8) 3(4.3) 4 头孢曲松 67(97.1) 2(2.9) 0(0.0) 0.250 左氧氟沙星 65(94.2) 0(0.0) 4(5.8) 2 加替沙星 65(94.2) 0(0.0) 4(5.8) 0.500 莫西沙星 66(95.7) 2(2.9) 1(1.4) 0.250 北京主持的研究： 59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性 抗生素 例数 (%) MIC90 (g/ml)敏感 中介 耐药 氨苄西林 52(88.1) 2(3.4) 5(8.5) 2 阿莫西林 /克拉维酸 59(100.0) 0(0.0) 0(0.0) 0.500 头孢克罗 58(98.3) 0(0.0) 1(1.7) 8 头孢丙烯 58(98.3) 1(1.7) 0(0.0) 4 头孢曲松 59(100.0) 0(0.0) 0(0.0) 0.032 阿齐霉素 57(96.6) 0(0.0) 2(3.4) 2 左氧氟沙星 59(100.0) 0(0.0) 0(0.0) 0.500 加替沙星 57(96.6) 0(0.0) 2(3.4) 0.250 莫西沙星 58(98.3) 0(0.0) 1(1.7) 0.500 Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of Community Acquired Pneumonia (CAP) in China 上海主持的研究 Guangdong(4) Participating CAP Hospitals in China Jiangsu (4) Hunan (2) Zhoujiang (4) Shanghai (5) Beijing (3) Shanxi (1) Yunnan (1) ( ): No. of hospitals Tianjin (1) Anhui (1) Liaoning (2) Jiangxi (1) Shandong (2) Henan (1) Hubei (2) 259/601(43.1%) Bacterial Strains Isolated from CAP Bacteria name, # strains, proportion % Proportion of Atypical Pathogens in CAP Isolation Rates of Various Pathogens Mixed Infection between bacteria and atypical pathogens Mycoplasma Pneumoniae With bacteria: 30.7 With other atypical pathogens: 3.4 Chlamydia Pneumoniae With bacteria: 32.3 With other atypical pathogens: 30.0 Legionella Pneumophila With bacteria: 38.5 With other atypical pathogens: 46.2 Resistance of S. Pneumoniae (77) to 14 Antibiotics Penicillins MIC Distribution in 77 Strains of S. Pneumonia PSSP=71.4% PISP =19.5% PRSP= 9.1% Resistance of H. Influenzae (58) to 13 Antibiotics Resistance of K. Pneumoniae (32) to 13 Antibiotics 指南修订的主要内容 新增病原学诊断方法的选择： 门诊治疗 不常规进行检测 住院治疗 血液、胸液和合格痰标本培养 侵袭性技术 新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评 估 关于某些药物的定位 大环内酯 ：怀疑肺炎链球菌 CAP，不宜单用。此类药物 对非典型病原体仍有良效 呼吸喹诺酮 ：门诊和住院 CAP均可选择（列于 -内酯胺 后 ） 厄他培南 ：重症 CAP（无铜绿假单胞菌感染危险因素） 不同人群 CAP的初始经验性抗感染治疗的建议 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基础 疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原 体、流感嗜血杆菌、 肺炎衣原体等 青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； 多西环素（强力霉素）； 大环内 酯类； 第一代或第二代头孢菌素； 呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫 西沙星等） 老年人或有基础 疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、需氧革兰阴性 杆菌、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙 烯、头孢克罗等）单用或联合大环内 酯类； -内酰胺类 /-内酰胺酶抑制 剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦）单用或联合大环内酯类； 呼吸 喹诺酮类 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物 选择 需入院治疗、 但不必收住 ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌、混合感染 (包括 厌氧菌 )、需氧革兰阴 性杆菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、呼吸道病毒等 静脉注射 第二代头孢菌素 单用或联合 静脉注射 大环内 酯类； 静脉注射 呼吸喹诺 酮类； 静脉注射 -内酰胺 类 /-内酰胺酶抑制剂（如阿 莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 / 舒巴坦）单用或联合 静脉注 射 大环内酯类； 头孢噻肟 、头孢曲松单用或联合 静脉 注射 大环内酯类。 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住 ICU的重症患者 A组：无 铜绿假单胞菌 感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰 阴性杆菌、嗜肺军团菌 、肺炎支原体、流感嗜 血杆菌、金黄色葡萄球 菌等 头孢曲松或头孢噻肟联合 静脉注射 大环 内酯类； 静脉注射 呼吸喹诺酮类联合氨 基糖苷类； 静脉注射 -内酰胺类 /-内酰 胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄 西林 /舒巴坦）联合 静脉注射 大环内酯类； 厄他培南 联合 静脉注射 大环内酯类。 B组：有 铜绿假单胞菌 感染危险因素 A组常见病原体 +铜绿 假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生 素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 /他 唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、亚胺培南、美 罗培南等）联合 静脉注射 大环内酯类，必 要时还可同时联用氨基糖苷类； 具有抗 假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素联合 静 脉注射 喹诺酮类； 静脉注射环丙沙星或 左 氧氟沙星联合氨基糖苷类。 其他新增内容 强调经验性治疗尽早开始 (4h) 出院标准 预防推荐：肺炎链球菌多价疫苗 灭活流感疫苗 中国指南与国外指南的比较 与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉 素 G列为 CAP的治疗药物 对诊断方法的叙述中国指南更详细 除病原谱流调的药敏研究外，缺少临床研究，因此指 南没有像西方国家指南罗列循证医学证据和标明循证 级别，这也是最大不足之处 学习和实践指南的建议 全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗建议， 需要从总体或全局上审视与把握 CAP处理的每一步骤 认识和把握指南的适用，防止不适当外延 普遍原则与当地实际情况（特别是抗生素药敏）相结 合 运用 PK/PD原理指导临床用药 允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和 执行。目前关于对肺炎链球菌作为 CAP的主要病 原体及其耐药是否被高估，以及 CAP治疗是否需 要常规覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注 感悟与赠言 建立在我国 CAP