医学ppt课件妊娠合并心脏病（45p）

妊娠合并心脏病 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病 患者的心脏负担加重而诱发心力衰 竭。是我国孕产妇死因中第二位， 非直接产科死因的第一位。发病率 为 1 4。 一、妊娠对心血管系 统的影响 妊娠期、分娩期、产褥期 （一）妊娠期 血容量增加 ：妊 6周开始， 32 34W达高峰 。增加 30 45。平均增加 1450ml以后维持 该水平至分娩。 . 心排出量增加 ：妊 10w出现，妊 32w达高峰 。增加 30 50（ 80ml）。 心排量受体位 的影响，左侧卧位可增加 30。 5出现 “仰卧 位低血压综合症 ”。 心率增加 ：妊中晚期出现，分娩前 1 2M心 率增加平均 10次 /分。 心脏： 向左上移位，心尖搏动左移 2.5 3.0cm ， 心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺 动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 （二）分娩期 为 心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有 250ml 500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎 儿胎盘娩出后约有 500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加 24。 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向 内脏灌注。 （三）产褥期 产后 3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前 状态 二、妊娠合并心脏病的种 类和对妊娠的影响对 （一）先心病 左 向右分流型 右向左分流型 无分流型 1、左向右分流型 房间隔缺损： 1cm无症状，可耐受。 2cm孕前手术。 室间隔缺损： 1cm/m无 症状，可妊娠 。缺损大，孕前手术。 动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠 。口大，有肺动脉高压，右向左分流， 早期终止。 2、右向左分流型 法洛四联 症、艾森曼格综合征 a、 一般未行手术矫治活不到生育年龄 b、 耐受力差 c、 自然流产率高 80 d、 母体和胎儿死亡率高 30 50 f、 不宜妊娠 g、 经手术治疗，心功 1 2级，严密观察后继 续妊娠。 3、无分流型 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重度宜 手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸 形，预后较差。妊娠时母体死亡率高 3 5 9。胎儿死亡率 10 20。围生儿预后差 。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或 早孕终止。 马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动 脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主 A、 降 主 A。 妊娠死亡率高，主 A瘤破裂。 （ 二）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 1、二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病 2/3 3/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺 瘀血、肺水肿。 二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水 肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率 越高。 严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止 2、二尖瓣关闭不全 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣 返流程度减轻，可以耐受妊娠。 3、主动脉瓣关闭不全 妊娠期返流减轻，一般可耐受妊 娠，严重者应手术矫正。 （ 三）妊娠期高血压疾病性心脏病 定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期 突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。 原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心 肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等 衰竭前常有干咳，夜间明显。 诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩 。 产后病因消除，不留器质性心脏病。 （四）围生期心肌病 发生于妊娠期最后 3个月至产后 6个月内的心肌 疾病 特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收 缩功能障碍和充血性心力衰竭 病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内 膜增厚，常有附壁血栓 病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠 、多产、高血压、营养不良有关。 发生于产后 3月内多 80，妊晚期 10。 临床表现 心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血 、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。 25 40患者出现相应器官栓塞症状。 X线 片：心脏重大、肺瘀血。 心电图示：左心室肥大， ST段及 T波异常，伴 有各种心律失常。轻者只有 T波异常而无症状 。 超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为 主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。 部分患者死于心力衰竭 、肺梗死或心律失常 初次心力衰竭患者 1/3 1/2患者可完全康复， 再次妊娠可复发。 诊断 根据病史、症状、体征及辅助检查 。 心内膜或心肌活检可见心肌细胞变 性、坏死，伴有炎细胞浸润。 治疗 应 安静休息、增加营养和低盐饮食。 强心、扩张血管、有栓塞征象时适当应 用肝素。 肾素血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮 拮抗剂可长期治疗 2年。 曾患有围生期心肌病，心力衰竭且遗留 心脏扩大者，应避免再次妊娠。 （ 五）心肌炎 可 发生妊娠任何阶段 与病毒感染有关 心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 临床表现缺乏特异性，可为隐匿性发病，先表现上感 ，后出现心悸、胸痛、呼吸困难及心前区不适。 检查可见与发热不平行的心动过速、心律失常，心脏 扩大。 心电图示： ST段及 T波异常，各种心律失常，特别有 房室传导阻滞和室性期前收缩。 化验：白细胞 、血沉 、心肌酶谱增高等 治疗：病情控制良好，可严密监护下妊娠。心功能严 重受损者，妊娠期易发生心力衰竭，危险性大。 柯萨奇病毒感染所致的心肌炎，病毒可引起宫内感染 三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育 迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息。 围生儿死亡率是正常妊娠的 2 3倍 。 治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性 反应。 先心病及其它畸形发生率高。 四、妊娠合并心脏病的诊断 妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿 热的病史，曾检查有器质性心脏病。 有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难， 经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛 。 检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心 脏听诊有 2级以上舒张期或 3级以上全收缩期杂 音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：心电图示有严重心律失常、房颤、 房扑、 3度房室传导阻滞， T波异常。 X线检查 显示心脏明显扩大。超声心动示心腔扩大、心 肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。 五、心功能分级 根据主观症状分 1、 2、 3、 4级 根据客观检查手段分： A B C D 六、对心脏病患者妊娠耐受能 力的判断 可以妊娠：心脏病变较轻、心功能级别 1 2级 、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能 3 4级、既 往有心力衰竭 史、有肺动脉高压、右向左分流 型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动 期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留 有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩 大。 年龄在 35岁 ，心脏病病程较长者。 七、常见并发症 心力衰竭：原有心功能受损，妊娠 期可加重心功能不全，出现房颤、 心动过速、急性肺水肿、心力衰竭 。 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 八、早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气 短 休息时心率 110次 /分，呼吸频率 20次 /分 夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳 嗽后消失 九、防治 对 有心脏病的育龄妇女，一定做到 孕前咨询， 以明确心脏病类型、程 度、心功能状态，并确定能否妊娠 。 允许妊娠者一定要从孕早期开始， 定期进行产前检查。未经过检查孕 妇死亡率高出检查的 10倍。 孕产妇死因主要是心力衰竭。 （ 一）妊娠期 终止妊娠：不易妊娠者在妊娠 12w前行 人工流产。妊娠 12w时应密切监护， 积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分 娩。对于顽固性心力衰竭者，为减轻心 脏负担，应与内科大夫配合，在严密监 护下剖宫取胎术。 定期产前检查 防治心力衰竭 防治心力衰竭 避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持 10小时睡眠。 高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕 期体重增加不超过 10公斤，妊 16w后食盐量不 超过 4 5g。 预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因。 动态观察心脏功能。定期 进行超声心动图的检 查。 心力衰竭的治疗：与非孕妇女基本相同，应用 强心药时要注意，一些药的浓度偏低，但对洋 地黄耐受性差，注意毒性反应，不主张预防性 应用洋地黄。不主张用饱和量。 控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边 治疗心衰，边剖宫产，抢救孕妇生命。 （ 二）分娩期 妊娠晚期提前选择分娩方式 阴式分娩及分娩期处理：心功能 1 2级 ，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好 时。 剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及 心功能 3 4级者。采用硬膜外麻。不宜 妊娠者，同时行输卵管结扎术。可放宽 剖腹