医学ppt课件强心苷和抗心律失常药

第十章第十章 强心苷和 抗心律失常药 徐州医学院 王丹 心功能不全和心律失常在 麻醉期间很常 见 ，是安全的致命性威胁。 强心药 是指 选择性增强心肌收缩力 ，主 要用于治疗心力衰竭的药物。 强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、 磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类 抗心律失常药 是一类治疗 快速型 心律失 常的药物，可直接或间接 影响离子通道 ，纠正心肌电生理紊乱。 v充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（ congestive heart failure CHF）又叫慢性心功能不全，）又叫慢性心功能不全， 在充分的静脉在充分的静脉 回流回流 前提前提 下，心脏排出量绝对或相对减少，下，心脏排出量绝对或相对减少， 不能满足不能满足 全身全身 组织组织 器官代谢器官代谢 需需 要的一种病要的一种病 理状态。理状态。 v表现为：表现为： 组织血液灌流不足、组织血液灌流不足、 缺血、缺氧，缺血、缺氧， 体循环、肺循环体循环、肺循环 淤血淤血 。 v CHF是多种心血管疾病伴有的一种综合征是多种心血管疾病伴有的一种综合征 ， 目前主要靠药物治疗目前主要靠药物治疗 ， 第一节 强心苷类 Cardiac glycosides 第一节第一节 强心苷类强心苷类 优点：优点： 作用确实，无耐受性，适于长期治疗。作用确实，无耐受性，适于长期治疗。 缺点：缺点： 治疗指数小，治疗量与中毒量接近，安治疗指数小，治疗量与中毒量接近，安 全性差；许多情况促发毒性，可引起致命性心全性差；许多情况促发毒性，可引起致命性心 律失常。律失常。 代表药物代表药物 地高辛地高辛 digoxin 临床最常用临床最常用 毒毛花苷毒毛花苷 K strophantin K 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷丙毛花苷丙 cedilanide，西地兰，西地兰 去乙酰毛花苷丙去乙酰毛花苷丙 cedilanide-D 麻醉期间麻醉期间 最常用最常用 体体 内内 过过 程程 长效类长效类 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 t1/2 5-7d 脂溶性高，肝中代谢经肾排泄，部分经胆汁脂溶性高，肝中代谢经肾排泄，部分经胆汁 排出，有肝肠循环排出，有肝肠循环 中效类中效类 地高辛地高辛 t1/2 33-36h 个体差异大个体差异大 大部分原形经肾排泄，肾功不大部分原形经肾排泄，肾功不 良应适当减量良应适当减量 ， 短效类短效类 毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花 苷苷 k 静脉给药静脉给药 绝大部分经肾排泄绝大部分经肾排泄 药理作用 1.对 心 脏 的作用 “ 一正二负 ” 一正：正性肌力； 二负：负性频率、负性传导 一正是二负的原因 1）正性肌力作用 （ positive inotropic action） 强心苷对心脏有高度的选择性，能显著 加强衰竭 心脏的收缩力，增加 心输出量 ，从而解除心衰的 症状。 对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血 管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。 特点： 加快 心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏 捷，舒张期相对延长； 不增加 衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低； 增加 衰竭 心脏的心输出量。 负性频率负性频率 negative chronotropic action 作用机制作用机制 q心输出量增加，反射性心输出量增加，反射性 兴奋迷走神经兴奋迷走神经 ， 从从 而抑制窦房结而抑制窦房结 q增加心肌对迷走神经的增加心肌对迷走神经的 敏感性敏感性 特点特点 ： q对正常心率影响小，对对正常心率影响小，对 心率加快及伴有房心率加快及伴有房 颤的颤的 心功能不全者心功能不全者 作用明显作用明显 2) 减慢心率作用减慢心率作用 3) 影响传导组织和心肌电生理特征影响传导组织和心肌电生理特征 传导性 小剂量：心收缩力 反射性兴奋迷走 神经 Ca 内流 房室节传导 中毒量：抑制 Na+-K+-ATP酶 心肌细胞 失钾 最大舒张电位 房室节传导 。不被阿托品拮抗。 不应期 促 K+外流 复极 ERP 自律性 治疗量：兴奋迷走神经 K +外流 最大舒张 电位 4 相坡度变平 窦房节 自律性 中毒量：直接抑制 普氏纤维 Na+-K+-ATP酶 细 胞内失 K+ 最大舒张电位 自律性 。 易早 搏 心电图 T波变小、双相或倒置； ST段呈鱼钩状； P-R间 期 （房室传导缓 ）； Q-T间期 （心室不应 期、动作电位时程短） ； P-P间期 （心率慢） 3) 影响传导组织和心肌电生理特征影响传导组织和心肌电生理特征 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维 自律性自律性 传导性传导性 ERP 兴奋迷走神经兴奋迷走神经 抑制抑制 NKA 细胞失钾细胞失钾 对不同的部位作用和作用机制都不同对不同的部位作用和作用机制都不同 促钾促钾 抑钙抑钙 2.对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用 三种神经效应三种神经效应 :拟迷走神经、致敏压力感受器拟迷走神经、致敏压力感受器 、交感神经兴奋、交感神经兴奋 （大剂量）（大剂量） 过度抑制过度抑制 NKA （中毒量）（中毒量） u兴奋延髓兴奋延髓 CTZ，引起呕吐；，引起呕吐； u兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常；兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常； u兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑 制房室传导；制房室传导； u抑制过度激活的抑制过度激活的 RAAS，降低血浆肾素活，降低血浆肾素活 性，减少性，减少 Ang 和和 Ald（醛固酮）含量（醛固酮）含量 纠正心衰后肾血流量和肾小球滤过功能增加纠正心衰后肾血流量和肾小球滤过功能增加 抑制肾小管抑制肾小管 Na+-K+-ATP酶 ，减少肾小管对，减少肾小管对 Na 的重吸收，的重吸收， 促进水钠排出。促进水钠排出。 4.对对 血管的作用血管的作用 直接作用直接作用 收缩血管收缩血管 正常人正常人 间接作用间接作用 交感神经活性降低交感神经活性降低 收缩血管收缩血管 故故 CHF时血管舒张效应大于收缩效应。时血管舒张效应大于收缩效应。 3.利尿作用利尿作用 作用机制 强心苷与细胞膜上的 Na+-K+-ATP酶结合 并抑制酶活性 细胞内 Na+ 通过 Na+ -Ca2+交换 Ca 2+外流 或内流 细胞 内 Ca2+ 心肌收缩力 作用机制作用机制 NKA3Na + 2K+ 强心苷 NKA Na -K -ATP酶 AP动作电位 NCE钠钙双向交换 NCE Na Ca2 Ca2 Na 外流 ， Ca2 内流 Na 内流 ， Ca2 外流 Na ,Ca2 AP 以钙释钙 临床应用临床应用 治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全 治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 强心苷禁用于：房室传导阻滞、 肥厚性阻塞性心肌病 预激综合征 临床应用临床应用 可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强 心苷所致心律失常有关。 目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的 首选药物。 但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时 ，强心苷可降低病死率，此时宜选择短效强 心苷 临床应用临床应用 术前对 高心排血量 的心衰病人（甲亢、 VB1 缺乏）应用强心苷 无益 术前应用强心苷，术中出现 心律失常 ， 需 判断 是否由强心苷中毒引起 急性左心衰 和急性肺水肿， 短效强心苷 作 为综合治疗的组成部分。 临床应用临床应用 目前不主张术前常规预防性用强心苷 用药指征 ：（ 有下列情况之一） 有心衰史，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其室率未控制者 有重要的房性心律失常（房颤、房扑） 心脏显著增大，即使无心衰或房颤者 去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷 不良反应不良反应 安全范围小、个体差异大、诱因较多：安全范围小、个体差异大、诱因较多： 低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸 碱平衡紊乱、心肌病变、高龄、合并用药碱平衡紊乱、心肌病变、高龄、合并用药 预防 预防中毒的关键 剂量个体化；同一病 人临床情况不同也应及时调整。 警惕中毒先兆； 预防诱发或加重中毒的因素 监测血药浓度 不良反应不良反应 1.心脏反应心脏反应 最严重、最危险最严重、最危险 50病例发生各种类型心律失常：病例发生各种类型心律失常： 异位节律点自律性异位节律点自律性 ：室性早搏、房性或室：室性早搏、房性或室 性心动过速、严重时室颤。性心动过速、严重时室颤。 室早最常见、最早见 停药指征 出现阵发性心动过速应立即抢救出现阵发性心动过速应立即抢救 抑制房室传导抑制房室传导 传导阻滞；传导阻滞； 抑制窦房节抑制窦房节 窦性心动过缓，偶见窦性停搏窦性心动过缓，偶见窦性停搏 。 停药指征 不良反应不良反应 2.胃肠道反应：胃肠道反应： 最常见的最常见的 早期早期 中毒症状中毒症状 3.CNS反应及反应及 视觉异常视觉异常 眩晕、头痛谵妄眩晕、头痛谵妄 黄视、绿视症，通常是强心苷中毒的黄视、绿视症，通常是强心苷中毒的 先先 兆，兆， 可作为可作为 停药的指征停药的指征 。 不良反应不良反应 诊断、诊断、 治疗治疗 诊断：临床表现和心电图诊断：临床表现和心电图 治疗：停药、去除诱因治疗：停药、去除诱因 快速型快速型 氯化钾：氯化钾： 细胞外细胞外 K+阻止强心苷与钠泵结合阻止强心苷与钠泵结合 苯妥英钠苯妥英钠 ： 抗心律失常、竞争钠泵抗心律失常、竞争钠泵 利多卡因利多卡因 ： 室速、室颤室速、室颤 直流电转复：直流电转复： 威胁生命的严重心律失常威胁生命的严重心律失常 地高辛抗体地高辛抗体 ： 治疗严重的地高辛中毒，对治疗严重的地高辛中毒，对 强心苷有高度选择性和强亲和力强心苷有高度选择性和强亲和力 缓慢型或者传导阻滞缓慢型或者传导阻滞 ： 阿托品，不宜补钾阿托品，不宜补钾 全效量后再用维持量全效量后再用维持量 经典给药方法，显效快，易中毒，少用经典给药方法，显效快，易中毒，少用 每日维持量法每日维持量法 每日给维持量，减少中毒。不适于急症每日给维持量，减少中毒。不适于急症 用用 法法 药药 物物 相相 互互 作作 用用 1.琥珀胆碱琥珀胆碱 使用强心苷，尤其洋地黄化后再用琥珀胆碱使用强心苷，尤其洋地黄化后再用琥珀胆碱 可因可因 一过性高血钾引起室性心律失常一过性高血钾引起室性心律失常 2.新斯的明新斯的明 洋地黄化病人在注射新斯的明时可能引起心率减洋地黄化病人在注射新斯的明时可能引起心率减 慢慢 3.吸入麻醉药吸入麻醉药 洋地黄化病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经洋地黄化病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经 影响出现心动过缓影响出现心动过缓 麻醉前强心苷用量虽合适，麻醉中可能不足；麻麻醉前强心苷用量虽合适，麻醉中可能不足；麻 醉状态下剂量合适，苏醒后可能过量。醉状态下剂量合适，苏醒后可能过量。 药药 物物 相相 互互 作作 用用 4.利血平利血平 伍用强心苷常引起严重心动过缓，并诱发异位节律伍用强心苷常引起严重心动过缓，并诱发异位节律 5.其他其他 洋地黄化病人需禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、钙盐洋地黄化病人需禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、钙盐 ，以免诱发心律失常，以免诱发心律失常 奎尼丁、胺碘酮、奎尼丁、胺碘酮、 CCB、普罗帕酮、普罗帕酮 能提高地高辛血药浓度能提高地高辛血药浓度 苯妥英钠苯妥英钠 能降低地高辛血药浓度能降低地高辛血药浓度 拟肾上腺素药拟肾上腺素药 提高心肌对强心苷类的敏感性提高心肌对强心苷类的敏感性 排钾利尿药排钾利尿药 加重强心苷的毒性作用加重强心苷的毒性作用 第二节 抗心律失常药 心律失常： 心脏冲动频率、节律、起源部 位、传导速度、兴奋次序的异常。 麻醉期间 使用 抗心律失常药的 目的 ：控制 心律失常，维持血流动力学的稳定。 注意 ：抗心律失常药有致 药源性心律失常 作用。 治疗药物多以 单一用药 为原则，无效可更 换，不宜多种联合。 一、 抗心律失常药的基本作用机制 1、降低自律性： 抑制快反应细胞 4相 Na+内流或抑制慢反应细胞 4相 Ca2+内流 ，通过 增加最大舒张电位、 降低动作电位 4相自动除极速率（ 拮抗） 提高动作电位的发生阈值（钠钙通道阻断） 增大静息膜电位（腺苷、 Ach） 延长动作电位时程（钾通道阻断 ） 自律性 受体拮抗药 钠钙通道阻滞药 腺苷和乙酰胆碱 钾通道阻滞药 2、减少后除极与触发活动 减少早后除极（ EAD） ：缩短 APD药 促进复极 抑制早后除极上升支内向离子流及提高 阈电位水平 增加外向复极电流 最大舒张电位 减少晚后除极（ DAD）： 减少细胞内 Ca2+的蓄积（钙拮抗药） 抑制一过性 Na+内流（钠通道阻断） 3、 消除折返 改变传导性： 增强膜反应性加快传导 取消单向传导阻滞 降低膜反应性减慢传导 变单向阻滞为双向阻滞 延长有效不应期 折返冲动落在不应期内而消失 钠、钾通道阻滞药 快反应细胞 ERP 钙 通道阻滞药 慢反应细胞 ERP APD ， ERP ERP 绝对 APD ， ERP ERP 相对 相邻细胞不均一的 ERP趋向均一化 二、抗心律失常药物的分类 分四类： 类 钠通道阻滞药 类 肾上腺素受体阻断药 类 延长动作电位时程药 类 钙通道阻滞药 （一） 类 钠通道阻滞药 复活时间常数（ recovery） 从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除 的时间。 根据 recovery又分为 a 、 b 、 c 1. a类 recovery 110s，适度 阻滞钠通道 动作电位 0相上升速率 ，不同程度抑制 K+ 、 Ca2+通透性 APD ， ERP 代表药： 奎尼丁 、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定 2. b类 recovery 110s， 明显 阻滞钠通道 动作电位 0相上升速率 轻度 传导 代表药：普罗帕酮、氟卡尼 （二） 类 肾上腺素受体阻断药 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠 电流和 L-钙电流增加 减慢 4相舒张除极速率 自律性 降低 0 相上升速率 传导 代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛 尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、 醋丁洛尔、艾司洛尔 (三） 类 延长动作电位时程药 选择性延长 APD、 ERP，与抑制钾电流有关 对动作电位幅度和去极化速率影响小。 代表药：胺碘酮、溴苄胺 （四） 类 钙通道阻滞药 抑制 L-型钙电流 窦房结自律性 ；房室传导 代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶 （五）其他类 腺苷、强心苷 三、麻醉期间常用的抗心律失常药 利多卡因 属 b 类 体内过程 口服吸收良好，但首关消除明显，且口 服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较 短，常用静脉滴注维持疗效。 药理作用 1.传导速度 治疗量对希 -普系统没影响 细胞外 K+浓度 传导 （ +） 血液酸性 心肌缺血部位： 细胞外 K+浓度 ，血液偏于酸性 传导 ，防止心梗后室颤 血 K+ 或部分除极：利多卡因促 K+外流 普氏 纤维超极化 传导 高浓度利多卡因明显抑制 0相上升速率 传导 2.相对延长不应期 抑制参与复极 2相的少量 Na+内流 普氏纤维和心 室肌的 APD 、 ERP ERP相对 ，仅对希 - 普系统发生影响 阻断激活态和失活态的 Na 通道，通道恢复到静息 态时阻断作用迅速消除，故 对除极化组织作用强 ； 对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较 强抑制。 对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常 疗效差 3.降低自律性 抑制 4相 Na+内流 4 相除极斜率 ， 兴奋阈 ，普氏纤维的自律性 复极不均一性 致颤阈 对窦房结无影响。 4.较明显的膜稳定作用 临床应用 窄谱，心脏毒性低，主要用于 室性心律失常 ， 特别 适用于 危急病例 ，是 麻醉期间最常用 的抗心律失 常药。 如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中 毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。 室上性心律失常几乎无效 ，但 洋地黄中毒 引起者（ 促 K+外流）； 豫激综合征 的室上性心律失常有效 （抑制房室旁路传导、延长旁路 ERP） 可用于低血压或脑血管意外所致伴有 巨大 U波的延迟 复极性心律失常 （促进复极而不延长 Q-T间期） 不良反应 主要是 CNS症状：嗜睡、眩晕，大剂量 语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。 偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞。 病窦、 、 度房室传导阻滞者禁用。 心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。 儿童、老年人应适当减量。 药物相互作用 1. 强心苷 合用未见不良反应 2. 受体阻断药 心排血量、肝血流量 利多卡因代谢 ， T1/2 ， 血药浓度 ， 甚至 出现毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。 3.异丙肾上腺素 扩张血管、肝血流量 利多卡因代谢 ， 血药浓度 4.去甲肾上腺素 肝血流量 利多卡因代 谢 ， T1/2 ， 血药浓度 ， 甚至出现毒性 。 5.西咪替丁 使利多卡因清除率 ， T1/2 ， 血药浓度 ，