医学ppt课件慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎 定义 是 指 原发于肾小球的一组疾病。临床特点是 病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、高 血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的 肾功能减退。 病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确 发病机理： 1、免疫炎症损伤 A、 免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“ 旁路途径 ” 激活补体 肾小球 硬化 C、 细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 2、非免疫机制 A、 健存肾单位产生血流动力学改变 B、 大量蛋白尿 C、 高脂血症 D、 高血压 病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括： IgA肾病 系膜增生性肾炎 肾小球硬化 膜增生性肾炎 肾小管萎缩 终末期固 局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化 缩肾 膜性肾病 局灶或弥漫性肾小球硬化 临床表现 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸 ，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症 或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭 临床表现 1、水肿 基本病理：水钠潴留 （ 1）肾病性水肿 A、 大量蛋白尿 低蛋白血症 ，血浆胶体渗透压 B、 有效血容量 肾素 -血管紧张素 -醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低， 1 g/L (2)肾炎性水肿 A、 肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 球管失衡 B、 有效血容量 肾素 -血管紧张素 -醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高， 10g/L 2、高血压 又称肾性高血压 机理 A： 钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压 为主 B： 肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压 为主 C： 肾内降压物质减少 3、蛋白尿 尿蛋白定量 150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量 3、 5g/d ， 称 大量蛋白 尿多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障： 电荷屏障： 4、血尿 尿沉渣 3个 /HP 血尿来源鉴别： （ 1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿 变形 RBC血尿 非肾小球源性血尿 均一形态正常 RBC血尿 （ 2）采用尿 RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿 呈非对称曲线，其峰值 RBC 静脉 RBC 非肾小球源性血尿 呈对称曲线，其峰值 RBC 静脉 RB 机理：肾小球基底膜断裂， RBC通过该裂缝时，受血 管内压力挤出时受损 实验室检查 1、 尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定 量 150 mg/d 若 150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣 镜检 RBC 0 偶见 /HP 若 3个 /HP 、 尿 外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 2、 尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合 性蛋白尿。 3、 尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（ MCV） 尿畸形红细胞 80，尿红细胞 MCV 75fl者 ，可能为肾性血尿 4、肾功能检查 CCr代替 GFR评估肾小球滤过功能 正常人 Ccr为 80 120ml/min1.73m 2 或 109 140L 24h 若 CCr 50ml/min1.73m2 ， 血 BUN、 Cr才异 常 5、肾穿刺 6、 B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 诊断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害 A： 病史 先有高血压、后有蛋白尿等 B： 患者年龄较大 C： 肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早， 尿蛋白量较少 D： 常有高血压其他靶器官（心脑）并发症 E： 肾穿刺病理检查不同 2、 狼疮性肾炎 A： 多见于 30-40岁女性 B： 有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C： 实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增 加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补 体水平下降 D： 肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各 部位， IgG、 IgA、 IgM、 C3常呈阳性 3、慢性肾盂肾炎 A： 多见于女性，常有尿路感染病史 B： 肾功能损害多以肾小管损害为主 C： 临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激 症 D： 尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E： 肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不 对称 4、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和 /或蛋白尿， 无水肿、高血压和肾功能减退 5、急性肾炎 A： 链球菌感染后 2 4周发病，过去无肾炎 病史 B： 多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功 能正常 C： B超检查肾脏体积增大 D： 病情短期内恢复 治 疗 治疗目的： A； 防止或延缓肾功能进行性恶化 B： 改善或缓解临床症状 C： 防治严重并发症 一、饮食 A： 蛋白 总 量控制 B： 多 优质蛋白 （蛋、奶、瘦肉） 少植物蛋白（豆类） C： 高能量（糖、植物油） 低磷食物（动物内脏、骨髓） 适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿时限盐或禁盐 二、控制高血压和保护肾功能 1、 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 或其受体 抑制剂 苯那普利（ 洛丁新 ） 10mg qd 洛沙坦（代文） 50mg qd 2、 钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定） 10mg tid 氨氯地平（络活喜） 5mg qd 3、 受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid 4、 利尿剂 氢氯噻嗪 (双克） 12.5mg tid 呋塞米 （速尿） 20mg tid 三、抗凝和血小板解聚药物 潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶 4 6万 u加肝 素 50mg静滴，每日 1次，疗程 1个月 四、糖皮质激素和细胞毒药物 大量冲击疗法（甲基强的松龙 500 1000mg静滴 ,q