医学ppt课件慢性阻塞性肺疾病_2

慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 n 常见病和多发病，患病率和病死率均高 。 因肺功能进行性减退，严重影响患者 的劳动力和生活质量 。 n WHO资料显示： 死亡率居所有死因的第 4 位。至 2020年 COPD将成为世界疾病经济 负担的第五位。 n 我国北部和中部地区调查，其患病率占 15岁以上的 3%。美国男性成人患病率占 4 6%，女性占 1 3%。 n 慢 性 支 气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症。 每年咳嗽、咳痰达 3个月以上，连续 2年或更 长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以 诊断。 n 肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的 扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无 明显的肺纤维化。 “ 破坏 ” 指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一 致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和 丧失。 n 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气 流受限不能完全可逆时，诊断为 COPD。 n 如无气流受限，不能诊断为 COPD。 n 支气管哮喘不属于 COPD。 n 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及 闭塞性细支气管炎等均不属于 COPD。 n病因和发病机制 一、吸烟： 发病的重要因素。 烟 草 （焦油、尼古丁和氢氰酸等） 损伤气道上皮细胞，纤损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退和巨噬功能毛运动减退和巨噬功能降低降低 粘液腺肥大、杯状粘液腺肥大、杯状 C增生增生 ， 粘液多，粘液多， 气管净化力下气管净化力下 降降 使副交感功能亢进，使副交感功能亢进， 支气支气 管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限 支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，易于感染 OR 增多，诱导增多，诱导 PMN 释放蛋释放蛋 白酶，抑制抗蛋白酶系白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。诱发肺气肿形成。 n 二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污染， 均可产生与吸烟无关的 COPD n 三、空气污染 SO2、 NO2、 cl、 O3等损伤气道粘膜和其 细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘 液分泌增加，为细菌感染增加条件。 n 四、感染因素： COPD发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉 菌及葡萄球菌。 n 五、蛋白酶 -抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤 和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不 足使组织结构破坏产生肺气肿。 n 六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温 的突变都可能参与发病。 病理： 慢支 +肺气肿的病理变化 n 慢性支气管炎 n 纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落 n 粘膜上皮 C空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿 n 杯状 C增多且肥大，分泌亢进 n 基底膜变厚坏死 n 支气管腺体增生肥大 n 炎症 C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复 发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理 之一 n 晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷 n 阻塞性肺气肿和间质纤维化。 n 电 镜： n 型肺泡上皮细胞肿胀变厚 n 型肺泡上皮细胞增生 n 毛细血管基底膜增厚， n 内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化 、闭塞 n 肺泡壁纤维组织弥漫性增生。 肺气肿 病理 n 大体标本： 肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡 n 镜检： 肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少， 弹力纤维网破坏。 细支气管壁炎 C浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞 n 阻塞性肺气肿分类： n 小叶中央型 n 全小叶型 n 混合型 慢性支气管炎 病理生理 n 早期反映大气道功能检查多为正常 n （ FEV1、 MMV、 MMEF） n 小气道功能检查（ CV增大、动态肺顺应 性降低）已发生异常 n 病情加重：阻塞性通气功能障碍 肺气肿 病理生理 n 早期：仅 CV增大 n RV、 RV/TLC 增加 n V/Q比例失调： n V/Q 0.8 生理无效腔气量增加 n V/Q 0.8不能参与气体交换 n 弥散面积减少，换气功能障碍 n 晚期出现呼衰 临床表现 n 一、症状： n 慢性咳嗽 n 咳痰 n 活动后气短或呼吸困难： COPD标志性症 状 n 喘息或胸闷 n 晚期 体重下降，食欲减退等。 n 体征 n 视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快。 严重者可有缩唇呼吸 n 触诊：语颤减弱 n 叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝 n 浊音界下降 n 听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 n 干性罗音或湿性罗音 实验室和特殊检查 n 肺功能检查： 判断气流受限的主要客观指标。 对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义 n FEV1/FVC： 是评价气流受限的敏感指标 FEV1/FVC 70% n FEV1%pred是评估严重程度的良好指标。 吸入支扩剂后 FEV1/FVC 70% ， FEV1%pred 80%为气道 不完全可逆 n TLC、 FRC、 RV增高， VC减低，表明肺过度充 气，参考价值。 RC/TLC增高 n DLCO及 DLCO/VA下降，参考价值。 n 胸部 X线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影 肺气肿改变 n 胸部 CT、 HRCT n 血气检查： 低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价 值 n 其他：血象、痰培养等。 诊断与严重程度分级 n 高危因素史、临床症状、体征及肺功能 检查可确诊。 n 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条 件。 n 吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 70% FEV1 80%pred可确定为不完全可逆的气 流受限。 COPD的严重程度分级 分级 0级：高危 级：轻度 级：中度 级：重度 级：极重度 分级标准 有罹患 COPD的危险因素； 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC 70%； FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC 70%； 50%FEV1 80%pred； 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC 70%； 30%FEV1 50%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC 70%； FEV1 30%pred FEV1 50%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰 n COPD病程分期 n 急性加重期 n 稳定期 诊断和鉴别诊断 n 支气管哮喘 n 支气管扩张 n 肺结核 n 肺癌 n 其他原因所致呼吸气腔扩大： 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、 Down综 合症中的先天性肺气肿等 并发症 n 慢性呼吸衰竭 n 自发性气胸 n 慢性肺源性心脏病 治 疗 一、稳定期治疗 戒烟，脱离污染环境 n 支气管舒张药： 2肾上腺素受体激动剂： salbutamol、 terbutaline气雾剂、 salmeterol、 formoterol 抗胆碱药： ipratropium 茶碱类： aminophylline n 祛痰药：盐酸氨溴索（ ambroxol ） 羧甲司坦（ carbocisteine） n 长期家庭氧疗（ LTOT） 指征： 1 PaO2 55mmHg 或 SaO2 88% ， 有或无高碳 酸血症； 2 PaO2 55 60mmHg，或 SaO2 89% ， 并有 肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞 比容 0.55）。 方法： 1 鼻导管吸氧 2 氧流量为 1.0 2.0L/min 3 吸氧时间 15h/d 达到 PaO2 60mmHg ， SaO2 升至 90% 二、急性加重期的治疗 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染 2 决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张药 4 控制性吸氧：氧浓度为 28 30% 吸入氧浓度（ %） =21 4 流量（ L/min） 5 抗生