医学ppt课件抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策（57p）

抗菌药物在临床应用中 存在的问题和对策 第二军医大学长征医院 上海 缪晓辉 w w w . m e d i n f e c t . c o m w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药 小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有 抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用方面存在的问题 抗感染药物的概念 w w w . m e d i n f e c t . c o m 抗微生物药物 抗感染药物 抗细菌药物 抗生素 化疗药物 抗菌素？ w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药 小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有 抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药 小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有 抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药 小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有 抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药 小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有 抑菌和杀菌之分 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 盲目用药： 联合用药方面的盲目性用药 使用抗菌药物用药没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、基础疾病 感染部位不分 感染的严重程度不分 长期 “ 经验用药 ” ，不作标本培养和耐药试 验 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医务人员专业知识结构的缺陷 盲目用药： 不知道或者不重视本科、本院、本地区 细菌耐药情况 药物 说明书决定一切：对药物特性和作 用机制不甚了解 不熟知抗菌药物的不良反应（除了青霉 素） 外科预防用药时间过长、 “ 档次 ” 过高 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导 药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为 唯一的工作 药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差 不齐，根本无法介入临床用药过程 没有审方过程，把关无从谈起 “ 助纣为虐 ” ，发药功能的异化 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 药事委员会没有充分行使职能 少数医院没有设立药事委员会 药事委员会少数人说了算 不讨论实质性问题，只关心进药问题 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 医院管理缺乏有效监管措施 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 医院管理缺乏有效监管措施 没有建立合理使用抗菌药物的 组织机构 没有建立合理使用抗菌药物的 规章制度 追求药物用量，利益最大化 缺乏解决医德医风问题的有效措施 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 其他 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严 ; 7.医德医风不良； 其他 抗菌药物使用方面存在的问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m 其他 患者的依从性不良 患者或其家属的不合理要求 上级医师把关不严 医药代表不实宣传的误导作用 抗菌药物使用方面存在的问题 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为 30%，美国是 20%、英国是 22%。 我国在政策层面上对抗菌药物的应用已有 规定，但执行不力。 医院感染管理规范 规定为抗生素使用 率应控制在 50以下。但是事实是： w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 资料 三级医院 70%； 二级医院 80%； 一级医院 90%。 WHO的统计结果表明，中国有 1/2的儿童一 旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生 素进行治疗。 曾对对全国 83万名 0 13岁儿童支气管哮喘 患病情况调查显示， 94%以上的哮喘儿童 应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 资料 我国有我国有 50%的人生病时使用抗生素，但事实的人生病时使用抗生素，但事实 上只有上只有 25%的患病者需要使用抗生素。的患病者需要使用抗生素。 我国门诊感冒患者约有我国门诊感冒患者约有 75应用抗生素；应用抗生素； 外科手术应用抗生素的情况则高达外科手术应用抗生素的情况则高达 95； 我国住院患者的抗生素应用率为我国住院患者的抗生素应用率为 79，这，这 一数字远高于英国的一数字远高于英国的 22和各国平均水平和各国平均水平 的的 30。 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 资料 不送检验标本，没有药敏试验，长期 “ 经 验用药 ” ，你有足够的经验吗？ 病毒感染者常规使用：预防？ “ 保险 ” ？ 无知？其他？ 忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热 首选三代、四代头孢，是对还是错？ 首选碳青霉烯类 所谓 “ 一次搞定 ” ， 是对还是错？ 滥用抗菌药物表现种种 表现 无菌手术的滥用 : 术前、术中、术后各个环节的滥用：剂 量、时间、预防？ 无依据地滥用：如 不明原因发热、 病毒 感染（ 谈 SARS治疗 ）、局部疼痛 无指征地联合用药：保险？经验？ 抗感染治疗中忽视支持治疗 抗结核药物单用，或疗程不足 滥用抗菌药物表现种种 表现 不恰当联用 :如头孢菌素与大环内酯类药 物联用（有争议？） 错误联用 :氧哌嗪青霉素派拉西林合用 16天（同一药物，只是名字、厂家不同） 无知用药： 庆大霉素与奈替米星合用，同 属氨基糖苷类药合用，加重了耳肾毒性 胡乱用药： 颈部无菌手术预防性使用头孢 他定 8g/d， 10天，出院后带红霉素 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床 试验最大剂量（试验最大剂量（ 2.4g），排除中毒；患者过去曾经），排除中毒；患者过去曾经 使用过林可霉素使用过林可霉素 2.4g，静脉滴注，静脉滴注 ,未见异常，排除未见异常，排除 单纯过敏反应所致。单纯过敏反应所致。 通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能 致死输注速度为致死输注速度为 20.04mg min，而该患者的给药速，而该患者的给药速 度是致死速度的度是致死速度的 3倍！提示患者死因与倍！提示患者死因与 滴速过快滴速过快 有有 密切关系。密切关系。 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 1女性患者，静脉滴注林可霉素女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml ， 0.5 小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴 速是每分钟速是每分钟 59.76mg。 林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用 ,与麻醉与麻醉 药、肌松药联合应用时应该减量药、肌松药联合应用时应该减量 ,否则可因协同作否则可因协同作 用而易引起呼吸抑制用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使甚至致死。而本例一次使 用林可霉素用林可霉素 1.2g，剂量偏大，剂量偏大 ,应该应该 0.6g间隔间隔 8 12 小时重复使用。提示小时重复使用。提示 ,患者的死亡可能与林可霉素患者的死亡可能与林可霉素 剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互 作用有关。作用有关。 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素 1.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、 休克死亡。休克死亡。 庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道 一般用该药不可超过一般用该药不可超过 14天！天！ 用药中要进行肾功能监测用药中要进行肾功能监测 必要时应作血药浓度监测必要时应作血药浓度监测 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 1男性患者，男性患者， 44岁，因急性胰腺炎入院，岁，因急性胰腺炎入院， 给予庆大霉素给予庆大霉素 24万单位，每日一次，万单位，每日一次， 静脉滴静脉滴 注，共注，共 29天天 ，最终因急性肾功能衰竭治疗无，最终因急性肾功能衰竭治疗无 效死亡。效死亡。 罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次量每次 2g，本例计量过大，推注速度？，本例计量过大，推注速度？ 多数麻醉药能够导致组织胺释放，故多数麻醉药能够导致组织胺释放，故 诱导麻醉后使用诱导麻醉后使用 抗生素经常出现皮疹抗生素经常出现皮疹 本例是否与过敏反应有关本例是否与过敏反应有关 上海某医院一患者因对上海某医院一患者因对 头孢类抗生素过敏死亡的病例头孢类抗生素过敏死亡的病例 我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 1男性患者，男性患者， 55岁，因脑胶质瘤拟行手术岁，因脑胶质瘤拟行手术 ，诱导麻醉后给予罗氏芬，诱导麻醉后给予罗氏芬 4g静脉推注，数分静脉推注，数分 钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸 外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推 注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。 农民防治病虫害农民防治病虫害 在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用 我国每年生产约我国每年生产约 700吨喹诺酮类，一半以上被吨喹诺酮类，一半以上被 养殖业用掉养殖业用掉 中国每年要消耗大约中国每年要消耗大约 6,000吨抗生素，用以喂吨抗生素，用以喂 食牲畜。食牲畜。 另外：另外： 家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清 洁剂等中都含有抗生素：洁剂等中都含有抗生素： 去污还是灭菌，为什去污还是灭菌，为什 么要灭菌？么要灭菌？ 上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌 耐药？耐药？ w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥用抗菌药物表现种种 举例 中华医学会认证 w w w . m e d i n f e c t . c o m 1.细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐 药的原因很多，而滥用抗生素是首要 原因。 抗菌药物滥用的严重后果 上海统计医院院内感染中 ,耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（ MRSA）的发生率 ,70年代为 5%,80年代为 24%, 90年代为 60%。 在 MRSA中： 90 100 的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到 90以上 对四环素耐药率达 90 100%； 对氯霉素耐药率达 50 80%； 对头孢噻吩耐药率为 24 44%； MRSA除万古霉素外已经无药可治。 细菌耐药的严重程度 w w w . m e d i n f e c t . c o m 70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株， 我国的情况不容乐观 在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达 70 80 铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等 8种抗菌药物的 耐药性达 51.85%-100%， 90年代开始出现 MASA、 MRSE和肠球菌对万古霉 素的耐药（ VRE）， ESBLs的问题十分严重 细菌耐药的严重程度 w w w . m e d i n f e c t . c o m w w w . m e d i n f e c t . c o m 2.医院感染的问题越趋严重， 而更严重的是医院感染造成的 严重后果。 抗菌药物滥用的严重后果 看几个数据： 美国每年发生 200多万例次医院感染，为 此至少要消耗 40亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗 5 10亿马克 我国每例医院感染患者的住院费用增加 2000 14000元人民币，延长住院时间 近 20天 ! 增加费用（元） 延长住院天数 上海 18所医院 14 408 25.6 武汉同济大学 5 058 10.37 山东省各医院 6 753 21.48 中国医大一附院 2 413 18.78 中山医科大 2 400 15.0 我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计 w w w . m e d i n f e c t . c o m 3.二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十 分棘手的问题。 4.抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发 生，而我们却重视不够，以致引发严重器 官功能损害，甚至付出生命代价却浑然不 知，由此产生的医疗纠纷逐年增加 抗菌药物滥用的严重后果 w w w . m e d i n f e c t . c o m 我国约有我国约有 5000 000万残疾人万残疾人 ， 1/3是听力残疾，其中是听力残疾，其中 60 80% 的致聋原因与使用过氨基糖苷类的致聋原因与使用过氨基糖苷类 抗生素有关。抗生素有关。 抗菌药物滥用的严重后果 w w w . m e d i n f e c t . c o m 严重警告：严重警告： 开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要 10年年 左右的时间，而一代耐药菌的产生只要左右的时间，而一代耐药菌的产生只要 2年的时间，抗生素的研制速度远远赶年的时间，抗生素的研制速度远远赶 不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上 很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌 感染，抗生素无效。感染，抗生素无效。 抗菌药物滥用的严重后果 w w w . m e d i n f e c t . c o m “ 抗生素的滥用将意味着抗生素抗生素的滥用将意味着抗生素 时代的结束时代的结束 ” 。人们不能不担心在不久。人们不能不担心在不久 的将来，会有一种对所有抗生素都具有的将来，会有一种对所有抗生素都具有 耐药性的细菌出现，人类将重新回到上耐药性的细菌出现，人类将重新回到上 上个世纪没有青霉素的年代！对待严重上个世纪没有青霉素的年代！对待严重 的感染性疾病我们将无药可用！的感染性疾病我们将无药可用！ 抗菌药物滥用的严重后果 加大各级 行政干预的力度 2004年 7月 1日起绝大多数抗菌药被列为处方药 2004年 国家卫生部出台了 抗菌药物临床应用指导原 则