室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则

室内传导阻滞在急性心肌梗死中 的临床意义及治疗原则 哈尔滨医科大学附属二院心血管病医院 张德全教授 一、概念 室内传导阻滞是发 生在希 -浦系统中的一支 或三支阻滞（左前分支、 左后分支和右束支传导阻 滞）。 在急性心肌梗死（ AMI）中的发病率为 10%- 20%。由于易发生房室传 导阻滞，所以急性心肌梗 死并发室内传导阻滞死亡 率高，一般为 51 -62%。 所以应高度重视 ,密切监护 ,以便及时处理 ,防止出现 严重后果 . 心脏的传导系统心脏的传导系统 二、分类 n 室内传导阻滞 是指 HIS束分叉以下 部位的传导障碍。目前 将其分为； n 完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分 支阻滞和左后分支阻滞） n 不完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞） n 双束支传导阻滞 n 三束支传导阻滞 n 不定型 室内传导阻滞：是指束支的细小分支以下的部 位或蒲肯野氏纤维网内所发生的 传导障碍。 心电图表现为：（ 1）无心室肥厚的表现 （ 2）不具备某束支传导阻滞波形 （ 3） QRS波群时限延长 三、室内 传导阻滞在 AMI中的 表现形式 及临床意义 （一） 完全性右束支 传导阻滞（ CRBBB） (1)解剖学特点：右 束支较细长；沿室间 隔右侧走行，位置表 浅；右束支的血供主 要来自左冠状动脉前 降支的第一间隔支，其下 2/3部分无双重 血液供应，所以易于 发生缺血性损伤。 ( 2)发病率：急性心肌梗死合并发完全性右 束支阻滞的发病率约为 6%。有资料显示急性前壁 心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中并发完全性 右束支传导阻滞的发生率可高达 40 5。 (3)、临床意义： 在心肌梗死病人中，完全 性右束支传导阻滞主要发生于前壁 ; 前壁急性心 肌梗死并发完全性右束支传导阻滞，多为冠状动 脉左前降支近端闭塞 ,心肌坏死较为广泛，因此常 伴有严重的左心衰竭和 /或休克。伴有左心衰竭的 完全性右束支传导阻滞的患者其住院病死率高达 50 -60。 下壁并右室心肌梗死一旦合并完全 性右束支传导阻滞者易发生休克等严重并发症， 提示死亡率高、预后不佳。 急性心肌梗死并发 完全性右束支 传导阻滞者约有 30左右发展为完 全性房室传导阻滞 (其机制为已有 蒲肯野氏纤维受 累）。其特点为：一是很少经 度 型房室传导 阻滞过渡，而多从 P-R间期正常的窦性节律突然发 生；二是此种完全性房 室传导阻滞（ 度 A- VB）辅助起搏点位置较低，心电图表现 为 QRS波群增宽、频率缓慢，易发生阿 -斯综合征 。 完全性右束支阻滞的另一危险性是继束支传 导阻滞后在 蒲肯野氏纤维网内，易形成不稳定的 折返环，从而诱发心室颤动而导致病人死亡。据 文献报道， 完全性右束支传导阻滞并发 心室颤动的发生率约为 30 -35，是急性心肌梗死发病一 周后致死的主要原因。 完全性右束支阻滞的表 现形式可以是暂时的、间歇性或束支文氏现象， 但部分患者心肌梗死后完全性右束支阻滞可持续 存在。 （二）完全性左束支传导阻滞（ CLBBB） 完全性左束支传导阻滞的临床意义在于： （ 1） 解剖学特点： 左束支主支短而粗，与左室前 壁血液供应同源，也就是说左束支的血供主要来 自左冠状动脉前降支和右冠状动脉 -双重血液供应 。所以急性心肌梗死时并发完全性左束支传导阻 滞远较并发完全性右束支传导阻滞及其分支阻滞 少，据资料显示，急性心肌梗死并发完全性左束 支传导阻滞的发生率仅为 0 9，在急性心肌梗 死并发束支传导阻滞中，完全性左束支传导阻滞 的发生率仅为 9 5。 （ 2）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支传导阻 滞主要发生于前壁。（ 3）完全性左束支传导阻滞 发展成 度 A-VB的危险性较 CRBBB少，通常认为 其对近期预后影响较 CRBBB小。（ 4）心电图诊断 ：目前 心电图 诊断 CLBBB较为困难，但近来 有资料显示有以下表现者提示诊断 AMI并完 全性左束支传导阻滞： ST段抬高 1mm且 同 QRS波群一致； V1， V2或 V3 ST段压低 1mm； ST 段抬高 5mm且同 QRS波群不 一致； (5)治疗原则，对急性心肌梗死并发完全性左束支 传导阻滞的患者应尽早溶栓和 PCI治疗 . 目前认为 :左束支传导阻滞或前壁心肌梗死病 人溶栓受益最大 ;下壁心肌梗死溶栓受益较差 ;非 ST 段抬高心肌梗死病人不能溶栓。 （三） CRBBB与 CLBBB交替出现：有学者认为此种 束支传导阻滞交替出现，称之为 “危险性的不稳定 型束支传导障碍 ”，对此种病人应即刻给予安装临 时心脏起搏器，因这类患者约 60发展成 度 A- VB或兼有间歇性心室停搏，其预后不良，病死率 高。 （四） 左前分支传导阻滞（ LAH） : （ 1）解剖学特点： 左前分支较细长； 位 于室间隔的浅部； 主要血供为左冠状动脉前降 支的第一间隔支， 其位置 于左心室流出道，易 发生缺血性损伤，这是急性心肌梗死最常并发的 单分支传导阻滞。 （ 2）好发部位及发病率： LAH多发生于前壁 或前间壁心肌梗死。有资料显示，在前壁心肌梗死时 LAH的发生率为 24 2；下壁 心肌梗死时发 生率为 16 5。在前壁 心肌梗死 并发束支传导 阻 滞的患者中 LAH占 19 . （ 3）临床意义： AMI并发 LAH患者的临床 过程平稳， 度 A-VB的发生率并不比无 LAH者多 ，对近期预后无重要影响； AMI并发 LAH的患 者，一旦合并 CRBBB，此时，死亡率有所增加； 文献报道，并发 LAH的 AMI患者其住院病死率 约为 7 -29。 （五）左后分支传导 阻滞（ LPH）： （ 1）解剖学特点 左后分支较短粗； 位于 室间隔深部； 有双重血液供应（左冠状动脉回 旋支和右冠状动脉）； 位于左心室流入道，故 不易受损；所以 AMI并发 LPH 的发生率仅为 1， 且极少单独出现。 （ 2） 临床意义：一旦发生 LPH提示心肌梗 死面积大，需多支血管闭塞致前壁合并下壁及右 室梗死，或前降支病变致室间隔广泛缺血坏死时 才可能出现，这样的病人死亡率明显增高，故应 严密观察病情变化，并注意泵功能、血压及心律 失常等，以便及时处理，防止病情恶化。 （六）双侧束支传导 阻滞：最常见的 双侧束支传 导 阻滞有 以下二种形式： 一是右束支传导 阻滞伴左前 分支传导 阻滞 （ CRBBB+LAH）： （ 1）心电图特点：心前区导联呈右束支 传导 阻滞图形，而肢体导联 QRS波电轴左偏呈左前分 支 传导 阻图形。 （ 2）临床意义： 大多数病人仅于大面积前 壁心肌梗死时才并发。 资料显示 :前壁心肌梗死 并发束支 传导 阻滞中， CRBBB+LAH为 23 8， 这类患者约 13 -46发生 度 A-VB，且多合并严 重的泵功能衰竭，住院病死率高达 33 -70。 二是右束支传导 阻滞伴左后 分支传导 阻 滞（ CRBBB+LPH）； （ 1）心电图特点：心前区导联呈右束支 传导 阻滞图形，而肢体导联 QRS波电轴右偏呈 左后分支 传导 阻图形。 （ 2）临床意义： 急性心肌梗死并发 CRBBB+LPH远较并发 CRBBB+LAH为少，在 前壁心肌梗死并发 束支传导 阻滞中，CRBBB+LPH只占 24，这类患者发生 度 A- VB的发病率各家报道不一，范围从 0-50，其 住院病死率约为 33 -86。 （ 七） 三分支传导 阻滞： （ 1）心电图特点：有双束支 传导 阻滞图形伴 P-R间期延长。 （ 2）临床意义； AMI并发双侧束支 传导 阻滞 伴 P-R间期延长的患者，发生 度 A-VB的危险性 很大，据文献报道其发生率可高达 58 -73，提 示预后不良，极易发生心室停搏或心室颤动，病 死率极高，对此类病人应即刻给予安装临时起搏 器。 四、 室内传导阻滞在 AMI中的治疗原则 对急性心肌梗死合并室内传导 阻滞者，采取 保守治疗，或预防性临时起搏器，目前意见尚不 统一。对 急性心肌梗死合并室内传导 阻滞者，目前倾向于下列措施 : 单纯 CRBBB或 CLBBB或 LAH或 LPH者，特 别是急性心肌梗死前已存在束支传导 阻滞者应严 密观察，一般不需要安装临时心脏起搏器。 原有 CRBBB者，发生急性心肌梗死后又增 加了其他分支传导 阻滞，应安装临时心脏起搏器 。 新出现的 CRBBB+LAH或 CRBBB+LPH， 同时并发 度或 度房室传导 阻滞，应立即考虑 安装临时心脏起搏器。 急性前壁心肌梗死并发 CRBBB合并 度