社区防治ppt课件

COPD社区防治 上海市松江区中心医院 呼吸内科 李凡 2 内 容 社区管理的展望 3 COPD社区管理的意义 常见的社区管理方式方法 COPD的国内外现状 内 容 4 COPD的国内外现状 COPD的发病现状 GOLD2014表述如下 n是世界范围内导致死亡和致残的主要疾病之一 ， 引起的经济和社会负担巨大， 并且不断加 重。 n COPD的患病率，死亡率在不同国家和不同人 群中有所差异。 n由于危险因素的暴露和世界人群年龄结构的变 化， COPD的疾病负担在将来的数十年还将不 断增加。 GOLD 2011 GOLD 2014 World Health Organization. COPD Burden. Geneva, Switzerland: WHO, 2007. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 目前名列第 四 大死亡原因的疾病。 2020年将成为世界第 三 大死因。 据世界卫生组织统计， 2005年全球有超过 300万人死于 COPD，占全球死亡总人数 5% 死亡 全球流行病学特点 6 每年致残率： 1990年第 12位 2030年第 7位 世界疾病经济负担： 预计 2020年将位居疾病的第位 7 WHO ： COPD将成为全球第三大致死病因 1990 1 2 6 3 10 9 7 14 缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌 2020 1 2 3 4 5 6 7 8 WHO Global Burden of Disease study， GOLD2014 8 男性： 12.4% 女性： 5.1% 农村： 7.8%城镇： 8.8% 中国 COPD患病情况 n 患病率 40岁及以上人群： 8.2% (约 4300万 ) n 诊断率低，只有 35.1%的 COPD患者被诊断 n 病情较重，超过 60%的患者肺功能属于 GOLD 、 级 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（ 2013修订版） 中华结核和呼吸杂志 2013， 36（ 4）： 255-264 Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760 9 在我国 40岁以上的人口中，每 100人 就有超过 8人 患上 COPD！ Zhong NS, Wang C, Yao WZ, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760 中国 COPD患病情况 10 中国 COPD经济负担 慢阻肺急性加重 (AECOPD)是慢阻肺患者 死亡的重要因素， 也是慢阻肺患者医疗费 的主要支出部分。 国内研究表明，住院患者 每 人每次平均住院 费 用 高达 11598元 人民 币 在中国因为 COPD危险因素的持续暴露和 人口老龄化的原因，在未来几十年里 COPD的疾病负担还将逐渐增加。 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治中国专家共识（ 2014修订版） 国际呼吸杂志 ,2014,34(1):1-11 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治中国专家共识（草案）（ 2013） 11 慢阻肺给患者的家庭和 社会造成沉重的经济负担 1. 何权瀛 , 等 . 中华结核和呼吸杂志 . 2009;32(4):253-257. 2. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 3. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 于 2006年 7 10月采用横断面调查方法，对北京、上海、广州、成都、沈阳和西安等 6个城市 24家医院 723例确诊的 COPD患者进行面对面访 问，旨在了解 COPD对城市患者生命质量的影响，以及 COPD造成的经济负担 1 平均每月就诊约 1次，平均每次就诊费用 340 元 1 平均每年住院约 1 2次，每次住院费用高达 8755 元 1 慢阻肺患者的年人均直接医疗费用 (包括门诊费用、住院费用和 自我购药费用 ) ： 11744元 1 城市患者与慢阻肺相关的每年人均总花费占当年我国平均家庭总 收入的 40%；农村经济负担更为严重 2,3 直接医疗 费用 直接非医 疗费用 误工 1 1570元 1 在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工 17 d 家属照顾慢阻肺患者平均每年误工 14 d 内 容 COPD的国内外现状 13 COPD的防治现状 1. 早期诊断不足、误诊和漏诊率高 国外 1. 早期诊断不足、误诊和漏诊率高 国外 1. 早期诊断不足、误诊和漏诊率高 国内 n 早期诊断不足： 南方地区研究：仅 15.9%的 慢阻肺 患者在被诊断时属于中度 慢阻肺 ，大部分在初 次诊断时就已属于重度甚至是极重度 慢阻肺 1 n 误诊和漏诊率高： 我国 BOLD 研究：在所有被诊断为 慢阻肺 的患者中 , 仅有 35.1%的患者以往曾被 确诊为 慢阻肺 2 我国目前仅有不到 1 /3 的 慢阻肺 诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村 地区 慢阻肺 的诊断从未使用肺功能指标 3,4 原因分析 5,6,7 ： 基层医疗工作者对 慢阻肺 的认识不足 大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高，以及医疗资源的匮乏，这 些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊 1. 李治平 , 等 . 中华流行病学杂志 , 2003, 24: 722 -724. 2. Zhong N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:753-760. 3. 唐根富 , 等 . 中华结核和呼吸杂志 , 2001, 24 : 245. 4. 何权瀛 , 等 . 中华结核和呼吸杂志 , 2003 , 26: 39 -40 . 5. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 6. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 7. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 2. 治疗不规范 -国外现状 目的：评估 肺科医生 在处方慢阻肺治疗 药物的时候是否遵循 GOLD指南 方法：在 49家呼吸疾病治疗中心进行的 一项多中心、横截面、观察性研究 共纳入 4094例患者 (平均年龄 : 70.9 9.4岁 ) 其中 3792例 (92.6%) 患者接受了 至少 1次慢阻肺药物治疗：支气管 扩张剂 73.5%， ICS单用 15.2%， ICS联合 长效支气管扩张剂 66.8% 88.3% 11.7% 62.1% 仅 37.9%的医生处方遵循 GOLD指南 Corrado A, et al. Respir Med. 2012;106(7):989-97. 根据 GOLD指南， 3690 例接受治疗的患者中： 恰当治疗 (1399例， 37.9%)、不恰当治疗 (2291例 , 62.1%), P 50%使用的是短效或中效的药物 2,3 临床实践中无论是医生还是患者， 随意降低治疗级别、过早停药随意降低治疗级别、过早停药 的现 象非常普遍 5,6 治疗方案和建议常与 GOLD 指南相悖 我国基层医师常见的不规范治疗还有 n 重视慢阻肺急性加重的治疗， 忽视慢阻肺稳定期的管理忽视慢阻肺稳定期的管理 n 重视减轻症状和短期疗效， 缺乏长期治疗与控制未来风险的缺乏长期治疗与控制未来风险的 目标目标 n 随意在稳定期应用抗生素，随意缩短疗程 n 对氧疗及无创间断正压辅助通气相关知识认识缺乏，使用不足。 近 40%的 GPs不知道家庭氧疗每日 15小时 无创呼吸机知识缺乏 n 对戒烟等危险因素未予重视 1. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 2. 李凡 .中华全科医师杂志 .2009,8： 9-11 3. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 4. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 3. 患者自我管理差 由中国呼吸病专家咨询小组设计调查方法， 2006 年 710 月对 258 名呼吸科医生和 723 例 慢阻肺 患者进行面对面调查。旨在了 解国内部分城市呼吸科医生对于 慢阻肺 的认知水平及 慢阻肺 患者诊治、防控现状 何权瀛 , 等 . 中国慢性病预防与控制 . 2009; 17(5):441-443. 治疗依从性差疾病控制情况不理想疾病知晓率低 41%不知道自己 患有 慢阻肺 40%不知道吸烟 是 慢阻肺 的重要 病因 84%不了解慢阻 肺的分级 仅 35%的慢阻肺病 情控制稳定 仅约 50%遵从医嘱 用药；且一旦病情缓 解 42%患者会停止 用药 4. 医疗机构和医保政策方面的问题 n 肺功能方面： 三级医院为 69.2%、二级医院为 23.9%，一级和未评定等级医院为 6.9% 基层医院的实际情况可能还要差 n 药物配备方面：基层医院缺乏常规药物，如氨茶碱缓释片、吸入激 素类药物 n 医保政策方面：由于基层医院以甲类药物为主，吸入激素很少能够 进入社区，吸入治疗不能得到保障 1. 郑劲平 .中华结核与呼吸杂志 .2002,25:69-73 5. 各界对慢阻肺的认知不足 , 综合管理的推广难度大 n 社会各界 对冠心病、肿瘤和脑血管疾病的重视日益提高，但 对 慢阻肺 的危害却认识不足 ，知晓率很低，媒体对 慢阻肺 进行的科学宣传较少 ，知识普及做得不够 n 我国戒烟、控烟的举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家 COPD病人仍在吸烟 18.2% 1. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 2. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 3. Li F. Asia-Pacific Journal of Public Health. 2013. DOI: 10.1177/1010539513475654 内 容 COPD的国内外现状 24 GOLD指南执行的现状 回归中国临床实践： 中国临床 COPD患者的特点 1. ERJ Express. Published on May 3, 2013 as doi: 10.1183/09031936.00036513. 2. 陈亚红等 , 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753. 国外 C/D组患者比例约为 45-60%1，我国就诊患者通 常病情更重，估计应 超过 60%2。 正确评估是个体化治疗的前提。 患者分类： A: 较少症状，低风险； B: 较多症状，低风险； C: 较少症状，高风险； D: 较多症状，高风险。 25 回归中国临床实践： 中国临床 COPD患者的特点 陈亚红等 , 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753 个人月收入（ %） 吸烟情况（ %） COPD严重程度分级（ %） 吸烟指数为 (3526)包年 过去 1年平均急性加重次数为 2(1 3)次 26 回归中国临床实践的思考 符合中国现实的治疗方案？ (C/D级为主的患者 ） ICS/LABA或 LAMA的选择 （ C级） 鉴于茶碱和短效支扩剂在中国的广泛应用，是否可考虑更为 经济的联合方案，如联合制剂 +茶碱 +短效支气管扩张剂？ 循证医学证据？ （ D级） 27 内 容 28 COPD社区管理的意义 COPD社区管理的意义 29 n 国内外社区管理后，执行 Gold的病人变化 在肺功能检测、疫苗预防接种方面明显改善 COPD社区管理的意义 1. COPD病人的咳嗽、痰明 显减少。 2. 按照指南要求吸入激素 和长效 2激动剂病人的恶化 率减少。 3. 肺功能，疾病的严重程 度未见明显改善。 COPD社区管理的意义 31 n 社区管理后，患者症状 、 生活质量 、 6分钟步行距离等变化 李凡 .中华全科医师杂志 .2011,10:171-173 COPD社区管理的意义 32 社区管理后卫生经济学的变化， QALY的价值 李凡 .中国全科医学 .2013.16:798-801 防控慢阻肺刻不容缓 n 慢阻肺是一种慢性呼吸道疾病 ，需要进行长期防控 2 n 早期诊断治疗 2： 迫使患者及早戒烟，尽早开始 有效的治疗以延缓慢阻肺的发 展进程 n 慢阻肺稳定期的管理目标 1： 控制当前症状和降低未来风险 缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 以及 减少症状 降低风险 GOLD 2013: 稳定期慢阻肺管理目标 1 1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大 n 慢阻肺的防治是一个漫长的过程，只能在短暂的时间内给患者以必要 的建议和治疗，而大部分时间需要患者自己去面对疾病甚至死亡 n 从某种程度上来讲，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因为许多 防治措施需要患者自己去落实 何权瀛 , 等 . 中国慢性病预防与控制 . 2009; 17(5):441-443. 慢阻肺患者对健康教育需求非常迫切 n 中国呼吸病专家咨询小组调查结果显示： 73%患者反映 非常需要 健康教育 24%反映一般性需要 何权瀛 , 等 . 中国慢性病预防与控制 . 2009; 17(5):441-443. 对慢阻肺患者全面开展健康教育工作势在必行 搞好慢阻肺患者教育与管理工作 是提高慢阻肺防治水平的重要基础 n 通过教育与管理可以 2： 提高患者对慢阻肺的认识及自 身处理疾病的能力 更好地配合管理，加强预防措 施，减少反复加重，维持病情 稳定，提高生命质量 慢阻肺患者教育与管理的主要 内容 1： 教育与督促患者戒烟 使患者了解慢阻肺的病理生 理与临床基础知识 掌握一般和某些特殊的管理 方法 学会自我控制病情的技巧 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理 1. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013) 2. 何权瀛 , 等 . 中国慢性病预防与控制 . 2009; 17(5):441-443. 慢阻肺整体防治 : 我们每一个人都应该是健康宣传员 慢阻肺的整体防治是一项十分艰巨的 任务，需要 全社会 不管是卫生 保障体系的决策者、临床工作者 , 还是 慢阻肺患者、患者家属，乃至健康的 普通人，都知晓慢阻肺、重视慢阻肺 、参与慢阻肺的防治 1. Fang X, et al. Chest. 2011;139(4):920-9. 2. 冯玉麟 , 等 . 中国呼吸与危重监护杂志 . 2012; 11(4): 313-316. 内 容 38 常见的社区管理方式方法 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 GOLD 2013 缓解症状 降低风险 GOLD提出稳定期 COPD的治疗目标 原则： 根据患者症状严重程度、急性加重风险、药物可获 得性及患者对药物疗效反应进行 个体化治疗 39 2014GOLD关于随访和监测的更新 n 自我管理和规律检测比通常的自我护理对于 COPD 患者生 活质量和自我效率并没有显示出长期获益。 40 非药物治疗 康复治疗：改善活动耐力，乏力和呼吸困难 症状。 长期家庭氧疗：流量 1-2L/min,15小时 /天 ，适用于极重度伴有慢性呼衰的患者，能够 改善生存率。 GOLD 2013 41 医生指导 戒烟 非药物治疗： 教育与管理 42 Paul D. S, John E. C, Lance A. W, et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:381-390. 72 74 76 78 80 82 基线 第 1年 第 2年 第 3年 第 4年 第 5年 FEV 1占预测值的 % 134 37 23152 54208146 2335 2059 1818 1652 2682 840 507 541599 673 124 戒烟对 COPD患者肺功能影响的 5年观察结果 注：球形内（旁）数值为患者数 戒烟者 1年后肺功能改善，复吸者肺功能下降，下降率是戒烟者的 2倍以上。 无论何时戒烟，都能带来获益，复吸则会导致功能下降。 短期 戒烟可改善 COPD患者肺功能 戒烟者 吸烟者 43 降低 COPD复 发风险 基础症状 咳嗽 3月 /年 咳痰 3月 /年 喘息 呼吸困难 戒烟 一般保健 5年内症状发生的患者比例 (%) p0.0001 43.6 42.2 55.4 51.6 58.7 64.960.664.7 0 10 20 30 40 50 60 70 Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416. 本研究评价 5年内 35 60岁的早期 COPD患者（ n=5,887）戒烟对 COPD症状改善的作用 p0.0001p0.0001p0.0001 进行戒烟干预， 5年内 COPD患者基础症状加重的比例 60% 44 长 期 戒烟可延 缓 COPD患者肺功能的下降 年 Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679. 2.1 2.2 2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 戒烟者 吸烟者 FEV 1 (L) 本研究对一个 5887例的轻至中度 COPD吸烟者队列进行 11年随访，观察评估吸烟状 态与肺功能变化的关系。 45 2009GOLD指南将 畅 沛列入 药 物戒烟方案