医学ppt课件重症病人的监护

第 五 章 重症病人的监护 第一节 概 述 综合 ICU的收治对象 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监 测器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以 药物或特殊设备支持者； 有可能发生呼吸衰竭，需严密监测呼吸功 能或用呼吸机治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱失衡者； 麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和 护理的病人。 ICU的设置要求 综合医院 ICU的床位数占总床位数的 3%5% ，专科医院可适当增加。 每个房间以 68张病床为宜，床间距 应大于 1.5米，多采用矩形和开放式。 男、女病人可住同一病室，床间应挂 活动帷幕。 室内应设空调、中心供氧、压缩空气 ，负压吸引、足够的电源插座及照明 设备。 ICU的基本监测治疗设备 多功能监测仪 心排出量测定仪 肺量仪 脉搏血氧饱合度仪 呼吸末二氧化碳监测 仪 血气分析仪 呼吸机 氧疗用具 除颤器 临时起搏器 输液泵、注射泵 ICU的人员结构 主治医师 12名 住院医师 24名 护士长 12名 护士总数与病床数 之比为 23： 1 ICU护士的基本要求 掌握多学科医疗护理及急救基础知识。 经专门培训，掌握各种监护仪器、抢救仪 器的使用、管理、监测参数及临床意义。 具有独立工作和应急处理问题的能力。 有良好的身体素质、较强的责任心、准确 的判断力及工作沉着冷静、动作敏捷。 掌握非语言沟通技巧。 第 二 节 重症病人的监测和护理 重症 病人的监测内容 血液动力学监测 呼吸功能监测 血气分析监测 中枢神经系统功能监 测 肝功能监测 肾功能监测 血液动力学监测 是指 根据物理学定律，结合病理和生 理学概念，对循环系统中血液运动的 规律进行定量、动态、连续地测量和 分析，得到的数据不仅为危重病人提 供诊断资料，而且能及时反映病人的 治疗效果，从而使病人得到及时、正 确而合理的救治。 血液动力学监测的分类 无创 血液动力学监测 （无创血压、心 电图等） 有创血液动力学监测 有创血液动力学监测的项目 平均动脉压（ MAP） 中心静脉压（ CVP） 肺动脉楔压（ PAWP ） 肺毛细血管楔压（ PCWP ） 平均肺动脉压（ MPAP） 心输出量（ CO） 每搏排出量（ SV） 心脏指数（ CI） 体循环阻力指数（ SVRI） 肺循环阻力指数（ PVRI） 左心室做功指数（ LVSWI ） 右心室做功指数（ RVSWI ） 氧输出（ DO2） 氧耗量（ VO2） 氧摄取率（ O2 ext） 平均动脉压（ MAP） =舒张压 +1/3（收缩压 -舒张压） 中心静脉压的意义：评估血容量、右心功能 正常值： 512cmH2O 有创血液动力学监测的护理 保持管腔通畅，固定导管及各连接部 。 操作中严格无菌技术，防止发生中心 静脉置管感染。 观察导管穿刺部位有无感染、出血和 血肿，定时更换敷料。 防止导管堵塞，定时用肝素盐水冲洗 导管。 防止空气进入静脉而发生空气栓塞。 准确记录 24小时出入量。 心理护理。 肺 功能监测参数指标 潮气量（ VT） 肺活量（ VC） 无效腔气量 /潮气 量（ VD/VT） 肺内分流量（ QS/QT） 常用的血气分析指标 PH值： 7.357.45 动脉血氧分压（ PaO2） :80100mmHg 动脉二氧化碳分压（ PaCO2）： 3545mmHg 血氧饱合度（ SaO2）： 96%100% 标准碳酸氢盐（ SB） 和实际碳酸氢盐（ AB）： 2227mmol/L 缓冲碱（ BB）： 4555mmol/L 剩余碱（ BE）： 3mmol/L 阴离子间隙（ AG）： 16mmol/L 中枢神经系统功能监测 意识状态 病理生理反射 瞳孔变化 颅内压监测 脑电图监测 脑血流图监测 肝 功能监测内容 意识状态 皮肤粘膜黄染情况 腹水量 生化检查：黄疸指数、 血清胆红素、白蛋白、凝 血因子、酶学检查等。 肾 功能监测内容 尿 量、尿色、性状。 尿常规、尿比重检测。 血、尿生化检测：尿钠、血尿素 氮、肌酐、血钾、内生肌酐清除率 、酚红排泄率等检测。 第 三 节 氧 治 疗 氧 治疗的标准 成人低氧血症者 PaO2 60mmHg。 慢性阻塞性肺疾病所致低氧血 症应 PaO2 50mmHg。 有 组织缺氧而无低氧血症的病 人。 氧 治疗的方法 高 流量系统 低流量系统 氧疗的 护理措施 根据病人病情选择合适的氧疗方 法。 保持呼吸道通畅，及时清除气道 分泌物。 保持吸入气体的湿化。 注意消毒隔离，防止交叉感染。 随时评价氧疗效果。 注意预防氧疗的并发症。 注意防火和安全。 第 四 节 机械通气的临床应用 呼吸机的治疗作用 改善通气 改善换气 减少呼吸作功 纠正病理性呼吸动 作 高浓度氧疗 呼吸机的结构 供气系统 :压缩空气 、压缩氧气、空氧混 和器 . 主机 加温湿化器 循环管道 呼吸机的连接方式 经面罩、喉罩、口含管 ( 数小时内 ). 经口气管插管 (72小时 ). 经鼻气管插管 经气管切开插管 使用呼吸机的适应证 各种原因引起的通气、换气功 能不全而致缺氧和二氧化碳储留 。 心肺复苏。 各种中毒引起的呼吸抑制。 神经 -肌肉系统疾病。 胸肺部疾病、外伤、大手术后 、循环系统疾病。 使用呼吸机的禁忌证 未经引流的气胸 。 大咯血或严重误 吸。 严重肺大疱。 支气管异物。 严重心力衰竭。 低血容量休克。 呼吸机的通气模式 控制呼吸（ CMV） 辅助 /控制呼吸（ A/CMV ） 间歇指令通气（ IMV） 压力支持通气（ PSV） 持续气道正压通气（ CPAP） 呼吸机的特殊通气功能 吸气末屏气 PEEP(呼气末正压 ) 呼气延迟和呼气末 屏气 SIGH 反比通气 呼吸机的参数设置 1. R:1620次 /分或 1215次 /分 2.吸呼比 : 1/1.52 吸气时间 :一个呼吸周期时间 /1+1.5(或 1+2) 3.TV: 815ml/kg体重 (平均 10ml/kg) MV=TV * R或 3.54.5L/(kg体重 *m 2体 表面积 ) 肺泡每分钟有效通气量 =MV-R*死腔量 4. FiO2:依病情需要而定 . 使用呼吸机时常见的并发症 气管导管阻塞 气管导管脱出 气管粘膜损伤 呼吸道感染 低血压 与参数设置不当有关的 并发症 使用呼吸机时的护理要点 严密观察病情变化：神志、呼吸状态 等。 根据血气分析结果，调节呼吸机参数 。 进行呼吸机使用时的相关监测：气道 压力、潮气量（或通气量）、氧浓度、 呼吸暂停等。 观察病人的呼吸是否与呼吸机同步。 做好人工气道的护理。 使用呼吸机时的气道护理 （ 1 ） 1.气道湿化： 2.分泌物吸引 3.气管插管的护理 经口气管插管： 口腔护理 导管固定 经鼻气管插管： 死腔增加 ,适当增加 TV 导管过细过长引起的分泌 物吸引困难 . 导管对鼻翼粘膜的压迫 使用呼吸机时气道护理 （ 2） 4.气管切开的护理 : 创面 套管 吸引 口腔护理 5.气囊的护理 : 6.感染的预防和处理 消毒隔离 :环境 和器械 换药 湿化和吸引 抗生素的应用 小 结 第一节 概述 第二节 重症病人的监测和 护理 血液动力学监测 血气分析监测