进一步缩短ami入院至再灌注时间

现实情况下 进一步缩短 AMI入院至再灌注时间 河南科技大学第一附属医院 董平栓 l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注时间 最新资料 l 我们的实践 心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题 2002 世界卫生组织报告 u17,000,000人死于心血管疾病 (包括脑 ) ， 占全球死亡人数的 1/3 ， 为第一位死亡原因 u预计 2020年心血管疾病死亡增加 50，其中 80分布在低中等收入国家 2002年中国城乡居民健康营养调查 高血压 1.6亿 高脂血症 1.6亿 吸烟 3.1亿 肥胖超重 2.7亿 糖尿病 2300万 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 我国心血管病危险因素呈明显增长 中国心血管病报告 中国心血管病报告 2005 u男性 ACS发病率平均每年上升 2.3%（ CPACS） u每年新发心梗 50万人，现患心梗 200万人 u每 15s发生 1例心脏死亡， 22s 1例心脏致残 卫生部心血管病防治研究中心 规范的药物治疗 p 抗血小板治疗（ b/a 受体阻滞剂） p 抗凝治疗（低分子肝素） p 溶栓治疗（尿激酶、阿替或瑞替普酶） p 调脂治疗（他汀类） p ACEI及 ARB p -受体阻滞剂 介入治疗日亦渐成熟 p 经皮冠脉成形术（经皮冠脉成形术（ PTCA） p 支架置入术（支架置入术（ IS、药物涂层支架）、药物涂层支架） p 冠脉内膜斑块旋切（冠脉内膜斑块旋切（ DCA） p 冠脉斑块旋磨术（冠脉斑块旋磨术（ PTCRA） 急性心肌梗死 急性心肌梗死（ AMI） 是导致冠心病患者是导致冠心病患者 死亡的最常见原因。死亡的最常见原因。 缩短心肌再灌注时间对于减低缩短心肌再灌注时间对于减低 AMI死亡死亡 率、减少并发症、改善其近期及长期预后有率、减少并发症、改善其近期及长期预后有 重要意义。重要意义。 然而在现实状况下，对于然而在现实状况下，对于 STEMI患者：患者： 再灌注治疗的比例偏低再灌注治疗的比例偏低 再灌注治疗的时间延后再灌注治疗的时间延后接受接受 l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注治疗循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注 最新资料 l 我们的实践经验 冠心病、 AMI的治疗 Andreas Gruentzig 1939-1985 1977年年 , Gruentzig实施了世界上实施了世界上 首例首例 PTCA, 并由此开创了一个并由此开创了一个 崭新的介入心脏病学时代崭新的介入心脏病学时代 1979年， Rentrop等倡导并进 行 AMI溶栓治疗，降低 AMI死亡 率 30%以上 80年代末，开展年代末，开展 AMI的的 PPCI， 进一步提高了再灌注治疗的效进一步提高了再灌注治疗的效 果果 STEMI再灌注治疗的方式 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接 PCI ？ 冠脉冠脉 早期早期 完全完全 持久持久 开放开放 挽救坏死心肌挽救坏死心肌 改善心室功能改善心室功能 降低死亡率降低死亡率 治疗开始时间决定 再 灌注治疗的获益程度 溶 栓治疗 就诊至开始溶栓时间 直接 PCI 就 诊至首次球囊扩张时间 数据来自 GRACE 注 册研究 就诊至开始溶栓时间 (min) 就 诊至首次球囊扩张时间 (min) 6个月死亡率（ %） 6个月死亡率（ %） 静脉溶栓治疗 l 溶栓治疗有一定盲目性：自发夹层、内膜溶栓治疗有一定盲目性：自发夹层、内膜 下血肿、血管夹层可能（下血肿、血管夹层可能（ 30%） l 血管再通，血管再通， 30 55%TIMI3级，级， 15 20%者会者会 复发，复发， TIMI 2级者，再梗死高级者，再梗死高 l 1 2%的出血并发症的出血并发症 l 部分因禁忌症不能进行溶栓治疗部分因禁忌症不能进行溶栓治疗 静脉溶栓治疗 l 溶栓治疗近溶栓治疗近 20余年作为余年作为 STEMI标准的标准的 再灌注治疗，具有简便、经济、易操再灌注治疗，具有简便、经济、易操 作作 l 虽然虽然 PCI应用愈来广泛，但在目前国应用愈来广泛，但在目前国 内经济和医疗资源分布不均衡的条件内经济和医疗资源分布不均衡的条件 下，仍具有重要的不可替代的价值。下，仍具有重要的不可替代的价值。 时间就是心肌时间就是心肌 时间就是生命时间就是生命 STEMI再灌注治疗的方式 l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注治疗循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注 最新资料 l 我们的实践经验 Age-adjusted survival curves 入院前溶栓 PPCI 院内溶栓治疗 无再灌注措施 USIC 2000研究研究 : Danchin N et al 3小时入院患者的 1年存活率 1年存活率 天 Lancet 2003; 361: 1320 23 RCTs荟萃分析结果（ n=7739) PCIvs溶栓：溶栓： 23RCTs荟萃分析 转运行直接 PCIvs就地溶栓 国外五项转运国外五项转运 PCI研究汇萃分析显示研究汇萃分析显示 ： l 基层医院基层医院 转送转送 STEMI患者到介入中心时间患者到介入中心时间 为为 43分钟，分钟， PPCI可显著降低总死亡率、可显著降低总死亡率、 再梗死率和中风的发生率再梗死率和中风的发生率 l 转送过程意外事件的发生率很低：死亡转送过程意外事件的发生率很低：死亡 率率 0.5%，室性心律失常发生，室性心律失常发生 0.7 1.4% 转运行直接 PCIvs就地溶栓 * LIMI, PRAGUE1 361: 1320 5 RCTs*荟萃分析结果 (n=2911) 两种方式的循征依据 DINAMI-2研究研究 l 1575例例 STEMI随机接受随机接受 PPCI或就地溶栓（阿替普酶或就地溶栓（阿替普酶） l 1129例来自不能进行急诊例来自不能进行急诊 PCI医院医院 l 96%的患者在的患者在 2小时内完成院内转运并进行小时内完成院内转运并进行 PPCI l 转运转运 STEMI患者行直接患者行直接 PCI比加速性比加速性 tPA更有效安全更有效安全 （转移直接（转移直接 PCI与就地溶栓治疗的比较）与就地溶栓治疗的比较） ESC2007丹麦 Nielsen教授 两种方式的循征依据 DINAMI-2研究研究 l PPCI30天时，院内转运天时，院内转运 PPCI相比就地溶相比就地溶 栓治疗初级终点事件上减少栓治疗初级终点事件上减少 接近接近 一半一半 l 3年随访，年随访， PPCI的收益的收益 是持续性的是持续性的 （转移直接（转移直接 PCI与就地溶栓治疗的比较）与就地溶栓治疗的比较） ESC2007丹麦 Nielsen教授 l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注治疗循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注 最新资料 l 我们的实践经验 再灌注治疗的指南 确诊确诊 STEMI 明确并发症明确并发症 有无禁忌溶栓有无禁忌溶栓 选选 择择 再再 灌灌 注注 治治 疗疗 的的 手手 段段 发病至就诊时间发病至就诊时间 就诊至实施不同再灌注时间就诊至实施不同再灌注时间 导管室状况（导管室状况（ 400例例 /年）年） 介入医生技术（介入医生技术（ 75例例 /年年 ） 2004ACC/AHA， ESC， 2002中国中国 l 评估病情评估病情 l 治疗时间治疗时间 l 介入条件介入条件 发病早期（ 3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用 /无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间 90min PCI开始时间比溶栓延迟 1h 技术熟练的 PCI中心 术者经验 75例 /年 介入中心 400例 /年 Door to Balloon时间 3h来院 诊断有疑问 首选溶栓首选溶栓 首选首选 PCI STEAMI再灌注策略 （ 2004 ESC PCI） 2004ACC/AHA， ESC， 2005中国中国 胸痛胸痛 12h STEAMI 首诊在有首诊在有 PCI条件医院条件医院 首诊在无首诊在无 PCI条件医院条件医院 3 12h 3h转院性转院性 PCI 直接直接 PCI 溶栓禁忌或高危溶栓禁忌或高危 溶栓治疗溶栓治疗 补救性补救性 PCI 成功成功失败失败 24h可可 PCI 24h内不能内不能 PCI 预后性预后性 PCI 驱使性驱使性 PCI l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注治疗循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注 最新资料 l 我们的实践经验 来自来自 TCT2007 （ 10月）月） 报导：报导： 来自来自 TCT2007（ 10月）报导：月）报导： 美国美国 12年（年（ 1994-2006年）接受介入治疗年）接受介入治疗 的时间进一步缩短：的时间进一步缩短： l 转运转运 l 无需转运无需转运 6.9h 4.3h 4h 3.2h Wiliamj,French博士，博士， Harbor-UCLA中心中心 来自来自 TCT2007 （ 10月）月） 报导：报导： 美国美国 12年（年（ 1994-2006年）部分医院无需转运年）部分医院无需转运 STEMI Door to Ballon时间：时间： Wiliamj,French博士，博士， Harbor-UCLA中心中心 （ 1994年）年） 50min80min （ 2006年）年） 来自来自 TCT2007 （ 10月）月） 报导：报导： 转运转运 STEMI患者的时间得到有效的控制，患者的时间得到有效的控制， symptom onset to door时间：时间： Wiliamj,French博士，博士， Harbor-UCLA中心中心 1.75h 1.4h （ 2001年）年） （ 2006年）年） 来自来自 TCT2007 （ 10月）月） 报导：报导： STEMI患者就诊后得到更有效治疗（近患者就诊后得到更有效治疗（近 5年）年） ： Wiliamj,French博士，博士， Harbor-UCLA中心中心 静脉溶栓：降至静脉溶栓：降至 15% PCI：升至：升至 65% 来自来自 TCT2007（ 10月）月） 报导：报导： STEMI患者患者 院内死亡率下降（院内死亡率下降（ 1990-04年）年） ： 9.7% 4.2% 5.3% 4.2% 无需无需 转运转运 AMI Wiliamj,French博士，博士， Harbor-UCLA中心中心 Boston市明确规定：转院市明确规定：转院 NSTMI患者只能在具备急患者只能在具备急 诊诊 PCI条件的医疗中心进行，以避免因在医院间来回转条件的医疗中心进行，以避免因在医院间来回转 运而浪费宝贵时间运而浪费宝贵时间 Kenneth Rosenfield 博士，博士， Massachusetts心脏中心心脏中心 l Door to ballon 时间小于时间小于 90min比率：比率： 64%（ 04） 73%（ 06） l Door to ballon时间：时间： 67.5min(06), 73min（ 05） , 83.5min(04) l 全市急救系统与急诊室和导管室的协作全市急救系统与急诊室和导管室的协作 来自来自 TCT2007（ 10月）报导：月）报导： l AHA/ACC发起的发起的 D2B联盟在减少联盟在减少 Door to Ballon时间起了重要作用时间起了重要作用 l D2B联盟有联盟有 900多家医院参加，多家医院参加， 38个学术团体个学术团体 参与其中参与其中 l 50%患者没有使用现有急救系统患者没有使用现有急救系统 l 大多数急救人员没有使用大多数急救人员没有使用 12导联心电图导联心电图 来自来自 TCT2007（ 10月）报导：月）报导： Halankrumholz博士，博士， Yale大学医学中心，大学医学中心， 我们的使命 -患者的生命 Mission ： Life 2007AHA/ACC倡议倡议 2007年中华医学会心血管病分会年中华医学会心血管病分会 中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究 l 72家二级或三级医院参加，家二级或三级医院参加， 1.8万例冠心病患者万例冠心病患者 参与参与 l 落实和加强现行急性冠脉综合征指南的执行，落实和加强现行急性冠脉综合征指南的执行， 降低死亡率降低死亡率 l 保持和提高医疗质量的同时，使卫生资源得到保持和提高医疗质量的同时，使卫生资源得到 更合理的利用更合理的利用 l 临床路径是医院为特定疾病的诊治而制定的一临床路径是医院为特定疾病的诊治而制定的一 套套 “ 最佳最佳 ” 的标准化服务与管理模式的标准化服务与管理模式 l 冠心病发病及治疗现状 l STEMI再灌注治疗方法 l STEMI再灌注治疗循证依据 l STEMI再灌注治疗指南 l 缩短 AMI再灌注 最新资料 l 我们的实践经验 STEAMI 就诊时间和条件决定治疗策略就诊时间和条件决定治疗策略 3h内内 3h以上以上 90分内能分内能 PCI 直接直接 PCI 3h以上以上 90分内不能分内不能 PCI 立刻溶栓立刻溶栓 立刻溶栓或立刻溶栓或 PPCI 我们的实践经验我们的实践经验 随后随后 SCA及及 PCI 我们的实践经验我们的实践经验 急诊科患者急诊科患者 心内科患者心内科患者 转运的患者转运的患者 一般保守治疗一般保守治疗 再灌注治疗再灌注治疗l 一般药物治疗一般药物治疗 l 临时起搏治疗临时起搏治疗 l 主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏 l 静脉溶栓静脉溶栓 l 直接介