医学课件 甲状腺功能亢进症

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 医学吧 甲状腺的解剖 人体最大的 内 分泌腺体 成年正常腺体呈蝶形 15 25克 分左右二 侧 叶及 峡 部 位于喉及 气 管前下方 血液供 应 颈 外 动 脉的甲 状 腺上 动 脉 锁 骨下 动 脉的甲 状 腺下 动 脉 主 动 脉的甲 状 腺最下 动 脉 血流量丰富 5 7ml/g 增生 肿 大 时 可高 达数 十倍 受 颈 交感神 经节 的交感和迷走神 经纤维 支配 腺体 内 有大小不等的 滤 泡 医学吧 碘代谢和甲状腺激 素的合成 碘 的主 动 运 送或 摄 取 Na-K-ATP酶 参与 通 过 甲 状 腺 细 胞膜的 Na+/I- symporter蛋白 缺 碘 和 TSH可加强 碘 转 运 甲 状 腺 碘 化物 浓 度 与 血 浆浓 度之比 为 25： 1 酪 氨 酸 碘 化作用 活性 碘与 甲 状 腺球蛋白 结 合形成 单 碘 酪 氨 酸（ MIT） 和 双碘 酪 氨 酸（ DIT） 碘 化酪 氨 酸偶 联 作用 DIT与 DIT偶 联 成甲 状 腺素 T4 MIT与 DIT偶 联 成 3， 5， 3-三 碘 甲 状 腺原 氨 酸 T3 甲 状 腺球蛋白的分解和甲 状 腺激素的 释 放 医学吧 甲状腺激素的转运 和代谢 T3、 T4分泌至血循 环 后几乎完全 (99%)与 血 浆 蛋白 结 合 FT3是 FT4的 8-10倍 T4在外周 组织 （肝、 肾为 主）主要 经 脱碘 作用 进 行代 谢 甲 状 腺激素的生物活性几乎均由 T3表 达 T3和 靶 细 胞核中的 T3受体 结 合而 产 生生物 效 应 T4半衰期 约 7天 T3约 1天 医学吧 甲状腺功能的调节 下丘 脑 -垂体 -甲 状 腺 轴对 甲 状 腺功能的 调节 无 TSH作用下甲 状 腺的自身 调节 作用 缺 碘 时 甲 状 腺可促 进 碘 化物的 摄 取 以 MIT和 T3含量增多 为 主 Wolff-Chaikoff效 应 通常 为 一 时 性 T3T4过 高阻 滞 甲 状 腺 对 TSH的反 应 Graves病及 桥 本病中 对 碘 的阻 滞 作用 较 敏感 胎 儿 甲 状 腺 对 碘 较 敏感 医学吧 甲状腺激素的生理 作用 产热 作用 蛋白 质 代 谢 脂肪代 谢 糖代 谢 维 生素代 谢 水和 盐 代 谢 神 经 肌肉系 统 生 长 和 发 育 对 其他各系 统 的影 响 医学吧 甲状腺功能亢进症 的概念 多 种 病因致甲 状 腺激素（ TH） 增多 甲 状 腺 肿 大 突眼征 基 础 代 谢 增加 自主神 经 系 统 的失常 医学吧 甲状腺功能亢进症 的病因分类 甲 状 腺性甲亢 毒性弥漫性甲 状 腺 肿 （ Graves病） 最常 见 多 结节 性毒性甲 状 腺 肿 滤 泡性甲 状 腺癌 毒性甲 状 腺腺瘤（自主性高功能甲 状 腺 结节 或腺瘤） 新生 儿 甲亢 碘 甲亢 垂体性甲亢 异 位性 TSH综 合征 卵巢甲 状 腺 肿 甲 状 腺毒症 甲 状 腺炎性甲 状 腺毒症 药 源性甲 状 腺毒症 医学吧 毒性弥漫性甲 状 腺 肿 Graves病 GD 医学吧 概述 自身免疫性疾病 多系 统综 合征 高代 谢 症群、弥漫性甲 状 腺 肿 大、眼征 皮 损 、甲 状 腺肢端病 可以有浸 润 性 内 分泌突眼 单 独 存在而不伴 高代 谢 症 医学吧 病因和发病机制 抑制性 T淋巴细 胞（ Ts） 功能 （基因缺陷） 辅助性 T淋巴细胞（ Th)不适当致敏 ) IL-1 IL-2 B淋巴细胞 TSH受体抗体 （ TRAb） 甲状腺细胞 TSH受体 GD 医学吧 病理改变 甲 状 腺 弥漫性 肿 大 血管增生 滤 泡增生 滤 泡 间 淋巴 组织 增生 眼 结缔组织 增生 炎症反 应产 物 积 聚 胫 前粘液性水 肿 骨骼肌，心肌的改 变 肝 脏 骨骼 医学吧 临床表现 女性多 见 4 6 1 20 40岁 最多 见 多 数 缓 慢起病 少 数 在 应 激后急性起病 三 组 典型症 状 高代 谢 征候群 甲 状 腺 肿 眼征 医学吧 甲状腺激素分泌过多 症候群 高代 谢 症候群 精神、神 经 系 统 心血管系 统 消化系 统 肌肉骨骼系 统 生殖系 统 造血系 统 医学吧 高代谢症候群 怕 热 、多汗、低 热 ， 皮 肤温 暖潮 湿 ，尤以手掌、面 颈 部及腋下 为 甚 ， 体重下降。 怕 热 是甲亢最突出的症 状 之一。 T3、 T4分泌 过 多，促 进 物 质 代 谢 ，加速 氧 化， ATP 和 氧 的消耗量增加，使 产热 明 显 增多所致。 对 三大代 谢 的影 响 ， 促 进 分解代 谢 。 糖代 谢 ：促 进 糖在 肠 道的吸收，加速糖的 氧 化和肝 糖 原分解，糖耐量 减 低或糖尿病加重。 脂肪代 谢 ：促 进 脂肪、胆固醇分解，血 总 胆固醇降 低。 蛋白 质 的代 谢 ：分解增强， 负 氮 平衡。 医学吧 精神、神经系统 交感神 经 功能的 过 度 兴奋 。 神 经过 度、多言多 动 、 紧张 多 虑 、焦躁易 怒、失眠，思想不集中， 记忆 力 减 退。有 时 有幻 觉 ，而表 现为亚 狂躁症或精神分裂 症 。 偶表 现为 寡言抑郁、神情淡漠 。 手、眼 脸 和 (或 )舌震 颤 ，腱反射亢 进 。 医学吧 心血管系统 心血管系 统 的表 现 是甲亢的主要症 状 所在 ，且往往 与 甲亢的 严 重程度呈正相 关 。 心悸、胸 闷 、 气 短。 严 重者可 发 生甲亢性心 脏 病。 医学吧 心血管系统体征 心 动过 速，常 为窦 性， 休息和睡眠 时 仍快是其特点 ， 并与 代 谢 率呈正相 关 。 这 一指 标 是甲亢的 诊 断 和治 疗 中的一 个 重要 参数 ，在 一定程度上反映了甲亢的 严 重程度和治 疗结 果。 心尖部第一心音亢 进 ，常有 l2 级 收 缩 期 杂 音。 心律失常，以室上性心律失常 为 主。房性 过 早搏 动 最常 见 ， 阵发 性或持久性心房 纤颤 或心房扑 动 也不 少 见 。也可 为 室性及交界性，偶 见 房室 传导 阻 滞 。 心 脏 增大，如有心房 纤颤 、高血 压 增加心 脏负 荷 时 则 易 发 生心力衰竭。 收 缩压 升高，舒 张压 下降，脉 压 差增大；有 时 出 现 周 围 血管征，如水冲脉、毛 细 管搏 动 等。 医学吧 消化系统 常有食欲亢 进 ，多食消瘦。 老年甲亢病人可有食欲 减 退、 厌 食。 由于 肠 胃蠕 动 快，消化吸收不良而排便次 数 增多，大便一般糊 状 ，含 较 多不消化食物， 少 数 有脂肪 泻 。 病情 较 重者，可有肝 肿 大及肝功能 损 害，表 现为 血 清 转 氨 酶、 碱 性磷酸酶及 总 胆 红 素的 升高， 严 重病人偶有 黄 疽。 这 不 仅 是甲亢 时 高代 谢 的影 响 ，有 时 也 与 所用治 疗药 物 对 肝 脏 的 损 害有 关 。 医学吧 肌肉骨骼系统 急性甲亢性肌病或 称 急性延髓麻痹：急性肌病 很罕 见 ，起病急， 严 重肌无力，迅速 发 生松弛 性 瘫痪 ,可 发 生急性呼吸肌麻痹而危及生命。 慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表 现 ，肌肉不同 程度萎 缩 ，部分患者可呈 进 行性加重， 见 于中 年男性，女性少 见 ，以手部大、小 鱼际 、肩肌 、骨盆肌、臀肌 较为 明 显 ， 严 重者日常生活受 影 响 。 周期性麻痹 多 见 于 青 年男性， 发 作 时 血 钾 降低 ，尿 钾 不高。 钾 向 细 胞 内 转 移。 医学吧 肌肉骨骼系统 甲亢伴重症肌无力：可 发 生在甲亢前后，或同 时 起病， 二者同 属 自身免疫疾病，可 发 生于同一有自身免疫缺陷 的病人。主要表 现 受累肌肉易疲 劳 ，活 动 后加重，休息 后 减 轻 或恢 复 ，最常累及眼外肌，呼吸肌、 颈 肌、肩胛 肌等。 骨 质 疏松： 本病可影 响 骨骼 脱 钙 而致骨 质 疏松，尿 钙 增 多，血 钙 一般正常。 还 可 发 生指端粗厚，又 称 Graves肢端病，是一 种 增生性 骨膜下骨炎，外形似杵 状 指或肥大性骨 关 节 病 变 ，但血 循 环 并 不增加； X线检查 在病 变 区 有广泛性、 对 称 性骨 膜下新骨形成似肥 皂 泡沫 样 粗糙突起分布于手或指掌骨 。 医学吧 生殖系统 甲亢 时过 量的甲 状 腺激素可抑制垂体促性腺激 素的分泌 。 约 50 60的女性患者可 发 生月 经 紊 乱 ，早 期月 经 量 减 少，周期延 长 ，久病可引起 闭经 ， 甚至影 响 生育。 少 数 病例，甲 状 腺激素分泌 过 多，可能引起促 性腺激素及泌乳素增多， 导 致女性患者出 现 泌 乳，男性患者有 10 15出 现 乳房 发 育，男 性泌乳 较 罕 见 。半 数 男性患者表 现 性欲下降， 约 25有 阳 萎。 医学吧 造血系统 周 围 血循 环 中淋巴 细 胞 绝对值 和百分比及 单 核 细 胞增多，但白 细 胞 总 数 偏低，一般 减 少至 (3 0 4 0) 109。 血小板 寿 命 较 短，有 时 出 现 紫癜。 甲亢的高代 谢 状 态 使 红细 胞 数 增加；但有 时 血容量增大，可致 轻 度稀 释 性 贫 血； 20 病人可因 营 养 不良、 铁 的利用障碍、缺 乏叶酸等而 发 生 真 性 贫 血，但多 为轻 度 贫 血， 恶 性 贫 血 较 少 见 。 医学吧 甲状腺肿大 多呈弥漫性 、 对 称 性 肿 大， 随吞 咽 上下移 动 ， 质软 、无 压 痛，左右叶 、上下 极 可 闻 及收 缩 期 血管 杂 音。 少 数 不 对 称 或无甲 状 腺 肿 大或甲 状 腺位于胸骨 后 纵 隔 内 ， 需用放射性 核素 扫 描或 X 检查 确定。 弥漫性甲状腺肿 医学吧 眼征 25 50伴有眼征 单纯 性（良性、非浸 润 性）突眼 浸 润 性（ 恶 性）突眼 医学吧 单纯性突眼 交感兴奋及 TH的 B肾 上腺素能样作用致眼 外肌和提上睑肌张力 增高有关。 浸润性突眼 因眶内 软组织肿胀、 增生和眼肌明显病变 所致。症状明显，预 后差，可导致失明。 医学吧 实验室及其他检查 血 清 甲 状 腺激素 测 定 TT4、 TT3： 是 检测 甲 状 腺功能的基本指 标 ，但易受多 种 因素的影 响 ， 总 的 TT4（或 TT3） 由 结 合的和游离的 两 部分 构 成，大部 份与 蛋白 结 合（主要 为 TBG）， 游离 仅 占 10%左右， 仅 游离部 份 有生物作用。 FT3、 FT4 判定甲功 状 态 的敏感指 标 ，不受 TBG的影 响 ； 医学吧 TSH测定测定 免疫放射法免疫放射法 (IRMA) 免疫化学发光法（免疫化学发光法（ ICMA） 更灵敏更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑 -垂体垂体 -甲状腺轴功能甲状腺轴功能 的敏感指标。的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低 。 医学吧 131I摄取率（摄取率（ Thyroid 131I uptake） 正常正常 3小时小时 5-25， 24小时小时 20-45 典型病人典型病人 3小时小时 25， 24小时小时 45，且高峰前移。，且高峰前移。 诊断符合率诊断符合率 90%。 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源 TH引起的甲亢降低。引起的甲亢降低。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高 131I 摄 取 率 医学吧 TRH兴奋试验兴奋试验 机理机理 T3T4增高反馈抑制增高反馈抑制 TSH， TSH不被不被 TRH兴奋兴奋 方法方法 TRH 400ug 静脉推注静脉推注 结果结果 TSH升高升高 排除本病排除本病 TSH不升高不升高 支持甲亢诊断支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但 TSH对对 TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素 对对 TSH分泌反应的引导作用，所以分泌反应的引导作用，所以 TSH对 TRH无反应在老 年男性无意义。 医学吧 T3抑制试验抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 冠心病及甲亢性心脏病者禁用冠心病及甲亢性心脏病者禁用 目前已基本淘汰目前已基本淘汰 TSAb(或或 TSI)的测定的测定 有助于甲亢的早期诊断有助于甲亢的早期诊断 有助于判定疾病的活动有助于判定疾病的活动 是否复发以及决定是否停药均具有意义是否复发以及决定是否停药均具有意义 医学吧 诊断 TSH 减低 正常 升高 正常甲状腺功能 FT3FT4 FT3FT4 甲亢 T3型甲亢 T4型甲亢 FT3FT4均高 仅 FT3高 仅 FT4高 升高 正常 亚 临床甲亢 降低 正常 甲减 亚 临床甲减 医学吧 诊断注意点 仔 细 了解病史及体格 检查 ， 辅 以 实验 室 检 查 全面分析。 小 儿 及老年病人症 状 不典型 不同人群 实验 室 检查 的差 异 儿 童血 T3较 成人高 老年人血 T4稍低 血 T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人 TSH较 成人略高 医学吧 诊断注意点 注意 T3T4型甲亢的化 验 特点 需要 时 作 TRH兴奋试验 或甲 状 腺 摄 131I率 血 TSH的 诊 断 价 值 近年提出如果所采用方法 学 准确可靠 诊 断 甲亢 的 推荐指 标仅 采用血 FT3 FT4 TSH 有 专 家 认为仅 血中 TSH低于 0.4mU/L就可 诊 断 GD 医学吧 诊断思路 临 床有高代 谢 及系 统 功能高亢的表 现 ，尤其有甲 状 腺 肿 及突眼者要考 虑 本病。 查 血 T3、 T4、 FT3、 FT4、 TSH 轻 症及不典型病例 查 甲 状 腺 摄 131I率必要 时 做 TRH兴奋试验 有明 显 甲亢表 现 者 应测 定抗甲 状 腺抗体、肝功能 、血常 规 甲 状 腺有 结节 者作甲 状 腺核素 显 像或 B超 有 气 管受 压 或 怀 疑胸骨后甲 状 腺 肿 者需作 X线检 查 怀 疑 亚 急性甲 状 腺炎致甲亢者 尽 早作甲 状 腺 摄 131I率 医学吧 鉴别诊断 与 引起甲 状 腺功能亢 进 的其他疾病 鉴别 慢性淋巴 细 胞性甲 状 腺炎 毒性甲 状 腺腺瘤 亚 急性甲 状 腺炎 多 结节 性毒性甲 状 腺 肿 单纯 性甲 状 腺 肿 神 经 症 其他 医学吧 治疗 一般治 疗 甲 状 腺功能亢 进 的治 疗 药 物治 疗 放射性 碘 治 疗 手 术 治 疗 医学吧 药物治疗 硫 脲类 甲基硫 氧 嘧啶 （ Methyiouracil， MTU） 丙基硫 氧 嘧啶 （ Propylthiouracil， PTU） 咪 唑类 甲 巯 咪 唑 （他巴 唑 Methimazole， MMI） 卡比 马唑 （甲亢平 Carbimazole， CMZ） 抑制甲 状 腺 过 氧 化物酶活性，抑制 碘 化物形成活性 碘 ，阻 滞 TH合成。 PTU阻 滞 T4转换 成 T3， 严 重病例或甲 状 腺危象 时 首 选 。 医学吧 药物治疗适应症（ Indications） 病情 轻 ，甲 状 腺 轻 -中度 肿 大 年 龄 25岁；岁； (2)抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者；抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者； (3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不 愿手术者；愿手术者； (4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。 医学吧 禁忌症 年 龄 39 ； 心率快， 140 240次 /分，可伴房 颤