医学课件伤寒六经辨证思维训练

伤寒六经辨证思维训练 实训一 原发六经病与合并病实训 一 病例 4 刘某某，男， 50岁，干部。 1999年 2月 3日 就诊。 隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎 感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达 39.8 ，恶寒甚重。虽覆两床棉被，仍洒淅 恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮 肤滚烫而咳嗽不止。舌苔薄白，切其脉浮紧 有力。 答案 中医诊断： 太阳病（伤寒表实证） /感冒（风寒表 证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 /八纲辨证 治法：辛温发汗，解表散寒。 处方：麻黄汤。 麻黄 9克，桂枝 6克，杏仁 12克，炙甘草 3克 1剂，水煎服。 服药后，温覆衣被。 二 病例 6 邓某，男 ， 30岁，干部。 2001年 7月 15日就 诊。 身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧， 迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒 而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多 寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗， 渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘，脉 洪大而浮紧。 答案 中医诊断：太阳病（风寒表实，内有郁热） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：辛温解表，内清郁热。 处方：大青龙汤加减。 生麻黄 12克，川桂枝 12克，生石膏 120克，杏仁泥 12克， 炙甘草 9克，生姜 9克，鲜竹叶 15克。 1剂，水煎服。 药后温覆衣被。 三 病例 8 李某，男， 49岁，干部。 1963年 4月 10日就 诊。 恶寒战栗，发热，热后汗出身凉，日发一次 ，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽 痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔 白厚而滑。 答案 中医诊断：太阳病（表郁轻证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：轻剂辛温解表 处方：桂枝二麻黄一汤。 桂枝 9克，白芍 9克，杏仁 6克，炙甘草 6克， 生姜 6克，麻黄 4 5克，大枣 3枚。 2剂，水煎服。 四病例 39 田某，男， 49岁，农民。 1999年 10月 2日就诊。 因 “腹痛、呕吐，肛门停止排便排气 1天 ”入院。患者 于 1天前感受风寒后迅速出现腹痛，脐周疼痛，呈 阵发性绞痛，伴有肠鸣，恶心呕吐，呕吐物为胃内 容物，同时肛门停止排便排气，于我院门诊就诊， X线腹部透视提示：中上腹部肠腔内充气，可见多 个液平。考虑为急性完全性肠梗阻，建议外科手术 治疗。因患者惧怕手术治疗，来我科求诊，服中药 治疗。查：体温 37 ，脉搏 100次分，血压 12 6 8KPa。急性痛苦面容，腹隆起，腹肌紧张，脐周 可见肠型，压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质红 ，苔黄厚，脉细数。 答案 中医诊断：阳明病（急下证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：急下阳明肠腑 处方：大承气汤 生大黄、枳实、厚朴、桃仁各 15g，藿香、红花、 芒硝、炙甘草各 10g。 急水煎后，将中药汤剂从胃管内分二次注入（两次 间隔为半至 1小时），注入后，关闭胃管 2 3小时 ，每 6小时一次。 五 李某，男， 41岁，市民，于 2000年 5月 3日就 诊。 2天前晨起突发眩晕，视物旋转，耳鸣如蝉， 双目畏光，伴见心烦喜呕，寒热交作，口苦 咽干。前医诊为感冒，投银翘散加减 2剂，次 日眩晕加剧，故来诊治。症如前述，舌质淡 红，苔薄黄，脉弦。 中医诊断：少阳病（邪郁少阳，上扰清窍） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：疏解少阳风热 处方： 小柴胡汤加减： 柴胡 12g，黄芩、法半夏各 9g，钩藤、竹茹 各 15g，生姜 3片。 六 杨某某，男， 2岁。 1999年 10月 13日就诊。 家长诉患儿因进食冷饮后突发性腹泻 1天，呈 水样便，每日 8次，无粘液，无腹痛，食欲明 显减迟。舌质淡，苔厚腻，指纹紫滞。大便 检查：未见异常。 答案 中医诊断：太阴病 (外寒伤脾 ) 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法： 温中健脾止泻。 处方：理中汤加味 党参 10g，白术、干姜、台乌、桂枝、云苓各 6g， 苡仁 10g，甘草、诃子各 3g。煎汤剂 50ml，每日 1剂 。 七病例 24 唐某某，男， 75岁，退休。 1999年 12月 12日 就诊。 冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存 羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉 。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神 萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲 睡。握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而 白，切其脉不浮而反沉。 答案 中医诊断：少阴病（阳气虚衰） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：急温少阴 处方：四逆汤。 附子 12克，干姜 10克，炙甘草 l0克。 实训二 六经病兼变证辨治实训 一 病例 2 潘某，女， 56岁，工人。 2001年 7月 15日初诊 一个月以来因咳嗽、鼻塞、流涕反复发作，期间先后自服过 “感康 ”、 “白加黑 ”“康必得 ”等药，于 2000年 7月 5日出现恶寒 、发热、自汗不止症状，即到兰医第一附属医院求治，诊为 “上呼吸道感染 ”，予静点 “克林霉素 ”、口服 “金熊炎必克 ”， 并仍自服 “感康 ”、 “白加黑 ”等药， 3天前患者出现恶寒怕风、 大汗淋漓、四肢拘挛、屈伸不利等症状。遂来就诊。自述虽 正值盛夏酣暑，气温高达 38 ，仍瑟瑟发抖，覆被而卧，下 铺电褥，汗出淋漓，浸衣湿被，身凉如水，肢体蜷缩，不敢 暴露，连诊脉伸手都惧怕。查：面色苍白，神志尚清，舌质 红赤，体瘦，上有裂纹，无苔，脉沉弱。 答案 中医诊断：太阳中风兼证（阴阳两虚） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：扶阳敛阴，固表止汗。 处方：桂枝加附子汤合生脉散加味。 桂枝 10g，白芍 15g，附片 15g，麦冬 12g， 五味子 12g，山茱萸 30g，人参 10g，炙甘草 12g， 大枣 12g。 水煎服，每日一剂，共 2剂。 注意休息。 二 病例 3 曹某某， 女， 45岁， 教师， 1990年 3月 15 日就诊。 平素身体赢弱，两周前感受风寒后自觉周身 疼痛如被杖，自服去痛片而痛稍止，但后汗 出淋漓不止，又继服疏风散寒、活络止痛中 药，亦不应。现头痛，背痛，身痛，心悸短 气，四肢逆冷，面色少华，言语低微，脉象 沉迟，舌淡苔白。 答案 中医诊断：太阳中风兼证（气营两虚） 西医诊断： 辨证方法： 治法：益气养阴，生精补血，调和营卫。 处方：桂枝新加汤加减。 川桂枝 12g，炒白芍 36g，东人参 12g(另煎 )，炙甘 草 6g， 生黄芪 24g，全当归 12g，生姜 5片，大枣 7枚。 每日 1剂，水煎温服。 三 病例 7 镍某某， 男 ， 6岁。 1984年 11月 5月就诊。 家长代诉：患者因受凉发病，先发热恶寒，继咳嗽 气喘，喉中鸡鸣音，吐少量白沫痰，小便清白，查 ：体温 37 ，心率 l04次分，律齐；两肺可闻及干 性罗音，偶可闻及湿性罗音。血常规：白细胞 14， 500 mm3 ，中性 72，淋巴 28，诊断为喘息性 支气管炎。经用青、链霉素及退热止咳化痰药一周 ，虽热势渐退，但咳喘不减，两眼睑微肿，舌苔白 腻中心微黄、脉滑数。 答案 中医诊断：哮喘（风寒引动素饮，肺气不宣） /太阳病（伤 寒表实兼里有内饮） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证 /六经辨证 治法：宣肺解表，化饮止咳。 处方：小青龙汤化裁。 生麻黄 3g，半夏 3g，生姜 3g，细辛 1.5g， 灸甘草 1.5g，地龙 3g，桂枝 5g，白芍 5g， 杏仁 5g，炙五味子 3g 2剂水煎服。 四病例 9 袁某，男， 24岁，学生。 2001年 10月 23日就诊。 患恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增 减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心 烦，渐渐增剧，自言心乱如麻，言难表述。有时闷 乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，特来就 诊。神情急躁，面容怫郁。其身无寒热，以手按其 胸腹，柔软而无所苦。脉微浮带数，两寸尤显，舌 尖红，苔白。 答案 中医诊断：太阳病变证（热扰胸膈） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：清宣胸膈热邪。 处方：栀子豉汤。 栀子 9克，淡豆豉 9克。 2剂水煎服。先煎栀子，后纳豆豉。 注意情绪调畅；饮食清淡。 五病例 10 张某某，男， 18岁，学生。 2002年 10月 10日就诊。 因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身 衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷 ，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解 ，而变为喘息，病情为剧，已有五六日之久。其父 请中医高手服生石膏、杏仁、鲜批杷叶、甜葶苈子 等清肺利气平喘之药不效。遂来就诊。现喘息甚剧 ，张口抬肩，面色通红。脉滑数，舌苔薄黄。 答案 答案 中医诊断：太阳病变证（邪热壅肺） /喘证（肺热壅 盛） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 /脏腑辨证 治法：清热宣肺止喘。 处方：麻杏甘膏汤。 麻黄 4克， 杏仁 甘草 石膏 2剂，水煎服。 六病例 17 王某，女， 19岁，学生。 1989年 8月 4日就诊 。 患者 20d前上山劳动，却遭大雨淋，出现全 身不适、低热，今日上午体温升高，腹痛剧 ，渐昏不识人，胡言乱语，踢人扔物。下腹 胀满拒按，面色无华，神情呆滞，脉沉结， 苔黄腻、舌边有瘀斑。询之父母诉溲畅便秘 。 答案 中医诊断：太阳病变证（外邪入里化热，瘀热互结 ，心神受扰） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：破血逐瘀 处方：抵当汤加减。 水蛭、虻虫、丹皮、甘草各 6g，桂枝、茯苓、桃仁 、川牛膝各 10g。 2剂，水煎服。 实训三 动态思维诊治六经病实训 一病例 14 患者，女性， 63岁，家庭妇女。 1986年 11月 30日就诊。 因发热、右胸痛、咯铁锈色痰 l天入院。查体呈急性病容，体 温 39 8 ，呼吸 24次 min，脉搏 114次 /min，血压 14 4 8 8kPa右侧胸部呼吸运动减弱。右肺中下野叩浊。听 诊右肺闻管状呼吸音，左肺呼吸音增强。血常规： RBC3 981012 L， Hb15g L ， WBC 9 8109 L，胸透：右 肺中下野可见大片致密阴影。临床诊断：大叶性肺炎。入院 后给予青霉素 800万 u静点，每 l 2小时 1次。肌注庆大霉素及 对症治疗。十天后患者体温降至 37 6 。 2周后胸透：右肺 纹理增强。 WBC9 8109 L。但体温一直持续在 37 637 9 之间不退，患者咽燥口渴，食少欲呕，继续治疗 l 周。仍低热不退，干呕。不能进食。遂就诊。查：患者表情 淡漠，形体瘦弱，舌红少苔，脉虚数。 答案 中医诊断：发热（余热未清，气液两伤） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证 治法：清热降逆益气生津 处方：竹叶石膏汤 竹叶 石膏 半夏 麦冬 党参 甘草 粳 米 3剂，水煎，米熟汤成。 二病例 21 于某，女， 36岁，干部。 1983年 9月 15日就诊。 患者素体强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六 时突然感到腹痛、肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四 十至五十分钟泻下一次，泻如暴注下迫状，频频呕 吐水样物，继则住院治疗，诊为急性胃肠炎。治疗 二天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止， 吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院 治疗六天，呕吐腹泻止。出院后复因食冷吐泻复作 ，呕吐食物，有时夹有血样物，泄下水粪夹杂，时 有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚。形体消瘦，面 色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄 稍腻，脉沉、关上弦滑。 答案 中医诊断：泄泻（脾胃虚弱，升降失常） /痞 证（脾胃虚弱，升降失常） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证 /六经辨证 治法：缓急补中，和胃止泻。 处方：甘草泻心汤治疗。 三病例 43 梁某，男， 28岁，工人。 1999年 10月 23日就 诊。 住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。现病已 六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂， 病势有增无减。就诊时，体温高 40 3 ，脉 象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不 闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之 势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑 水。舌苔秽腻，色不老黄。 答案 中医诊断：阳明病（阳明腑实，热结旁流） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：攻下腑实 处方：小承气汤 大黄 枳实 厚朴 四 张某，男， 46岁， 1994年 10月 20日就诊。 患者 2年前因感冒高热在某院静滴抗生素 l周 。痊愈出院后即觉唾液多，但未治疗。以后 每当饮用生冷之品，唾液即明显增多，不停 吞吐，睡觉时流出湿枕头一片。经西药治疗 无效。半月前，因喝啤酒加重，唾液难以控 制，常流出口外，清澈如水。精神不振，纳 差，舌淡胖，脉滑。 答案 中医诊断：太阴病（脾胃阳虚，津液不化，上泛为 液） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法： 健脾和胃，温补中阳 处方：理中汤加味： 党参 15g，干姜 9g，白术 30g，甘草 6g，吴茱萸 6g ，水煎服。（ “大病差后，喜唾，久不了了 ”治以理 中汤加味） 五 王某某，男， 28岁。 初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表 药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又 三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘 秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切 其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。 答案 中医诊断：太阳少阳合病（少阳胆热下注于肠） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法： 处方：黄芩汤 黄芩 10克，白芍 l0克，半夏 10克，生姜 10克，大枣 7枚，甘草 6克。 六 李 ，女， 24岁，工人，某院住院病人，病历号： 262207。 19793 26会诊。 患者因发热身痛，胸胁不利，不敢喘气，于 3月 12日往某院门诊，经服 用感冒水、注射青霉素等治疗未效。先后于 3月 19日、 3月 20日两次前往 复诊。经中药、抗菌素等治疗，体温由 39 以上一度降至 38 以下。后 因洗澡，体温再度升高。 3月 21日中午体温达 39 6 ，遂经急诊收住院 。体检除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血压 140 70mmHg，余未见异常 。入