叶酸缺乏性贫血ppt课件

n 病例分析 n 简介 n 发病机制 n 诊断 n 治疗 n 相关练习及 答案 一位患有恶心、呕吐、抑郁和疲劳等症状的 47岁妇女到医院 急诊科就诊。患者有长达 10年的酗酒史，几乎每天都饮酒， 她已经进行了几次戒酒，但都失败了。最近，她无家可归和 失去了工作。患者无咳嗽、发热、畏寒、上呼吸道症状、呕 血、腹疼史，也无与病人接触和旅游史。患者感觉饥饿和已 经很长时间不能正常进食了。体格检查发现，患者表现为营 养不良，但是没有痛苦的表现，体格检查正常。血常规检查 发现白细胞（ WBC） 4.2x109/L，红细胞（ RBC） 2.2x109/L，血 红蛋白（ Hb） 83g/L，血小板 93x109/L，平均红细胞容积（ MCV） 122.0fl，红细胞压积（ Hct） 0.27， RBC,Hb均低于正常 ，而 MCV、红细胞平均血红蛋白量（ MCH）高于正常，血涂片 显示红细胞大小不均，以大红细胞为主，网织红细胞增多。 患者血清淀粉酶、酯酶和肝功能检查正常。 诊断：叶酸缺乏性贫血 病例分析 n 恶心，呕吐 ： 叶酸为消化道上皮细胞的新陈代谢不可缺少的物质，叶 酸缺乏的表现之一 n 10年酗酒史 ： 叶酸缺乏的原因之一 n 白细胞的正常范围 ： 成人 （ 4.0 10.0） 109 L,本例中患者正常 ； n 红细胞成年： 女性（ 3.5 5.0） 1012/L，本例中患者偏低； n 血红蛋白 :女性 110-150 g/L;，本例中患者偏低； n 血小板正常范围： (100-300)*109 /L,本例中患者偏低； n 红细胞平均体积（ MCV） :在贫血的形态学分类上，人们根据红细胞 平均体积的大小，将贫血分为三类，即 “小细胞性贫血 ”、 “正常红细胞 性贫血 ”和 “大细胞性贫血 ”。如果是 “小细胞性贫血 ”则 MCV低于 80 fl； 如果是 “大细胞性贫血 ”则 MCV则大于 98 fl；如果是 “正常红细胞性贫血 ”则 MCV将在正常范围为（ 8098） fl，本例中患者属于大细胞性贫血 ，与后文中大红细胞为著相符； MCV偏低，多见于缺铁性贫血，可用 于排除 。 n 红细胞压积（ PCV） ：又名红细胞比容 (Hct)，是指抗凝 全血 经离心后 ，沉淀的 血细胞 (主要是红细胞 )在全血中占有的比例。女性正常值 37%-45%，本例中患者偏高； n 感觉饥饿： 恶心，呕吐导致的食欲不振 n 营养不良： 长期的食物的摄入不足，偏食，是叶酸缺乏的原因之一 n 红细胞含量低 ：贫血导致 n 血小板含量低： 血小板又称血栓细胞，它是骨髓中巨核细胞质脱落下 来的小块。血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致，即，使血小 板生存率降低 50%，尤其是有效血小板的生存降低（巨核细胞数正常 ）。值得强调的一点是，血小板含量低，可能与叶酸和其他缺乏状态 有关，但不是主要原因。因为实验表明，尽管不给叶酸，血小板也可 在戒酒后恢复，酗酒期间，即使给叶酸，仍可出现血小板减少。 n 网织红细胞增多： 网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，在其周围血 液中的数值可反映骨髓红细胞的生成功能，因而对血液病的诊断和治 疗反应的观察均有其重要意义。网织红细胞增多表示骨髓红系增生旺 盛，常见于溶血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫 血；网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，常见于再障、骨髓病性 贫血。溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，可以用于排除。 为什么慢性酒精中毒能引起巨幼细胞性 贫血 n 酒精中毒时的易造成叶酸缺乏，缺乏的主要原因是 营养中摄入不足：食用蔬菜和生菜过少可造成营养 性叶酸缺乏。由于啤酒中含有较多的叶酸，故很少 引起叶酸缺乏。若饮用高浓度的缺少叶酸的酒精饮 料，同时营养条件较差， 每天从食物中摄取叶酸的 量大受限制，叶酸的肝肠扦环也可能由于酒精对肝 实质细胞的毒性作用而发生障碍 n 没有营养性叶酸缺乏时，慢性滥欲酒精者也会发生 叶酸缺乏症。其原因是酒精性肝病患者叶酸储存不 足、吸收障碍及乙醇或其代谢产物的直接抗叶酸作 用。 n -（德）海尔曼 汉佩尔 .实用血液病学 . 1993年 06月第 1版 . 诊断 叶酸缺乏性贫血 n 根据患者红细胞及血红蛋白含量偏低，并且案例中没有提及患者短期 内有大出血的症状，故判定该患者为 贫血 ； n 根据患者的红细胞平均体积 MCV，可以判定患者属于 大细胞性贫血 ； n 根据患者网织红细胞增多，可知其骨髓红细胞增生旺盛，故其 属于溶 血性贫血、急性大失血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血中的一种； n 溶血性贫血，游离血红蛋白含量应该升高，故 排除溶血性贫血 ； n 病例中未提及患者短期内有大出血，故 排除急性大出血 ； n 根据 MCV偏低，多见于缺铁性贫血，而患者 MCV偏高，故可 排除缺铁 性贫血；并判定患者属于巨幼红细胞性贫血（叶酸缺乏或维生素 B12 的缺乏中的一种）； n 根据 叶酸的缺乏主要体现在消化道症状显著，患者恰有恶心，呕吐 的症状 根据血小板减少是乙醇直接或间接毒性作用所致， 长期饮 用高浓度的缺少叶酸的酒精饮料，同时营养条件较差的嗜酒者易发生 叶酸缺乏性贫血。案例中患者有 10年的酗酒史，且长时间不能正常进 食，并已造成营养不良。 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 n 巨幼细胞贫血是由于维生素 B12和 /或叶酸 缺乏或其他原因导致 DNA合成障碍，使细 胞核发育障碍所致的一类贫血。所以 叶 酸缺乏性贫血 是巨幼细胞贫血的其中一 种病因。 概念 （一）巨幼细胞贫血的病因和分 类 n 营养性巨幼细胞贫血 n 恶性贫血 n 其他原因所致的巨幼细胞贫血 一、临床表现 维生素 B12和叶酸是细胞合成 DNA过程中的重要辅酶，维生 素 B12和叶酸缺乏，导致 DNA合成障碍。维生素 B12缺乏导 致 DNA合成障碍是通过叶酸代谢障碍引起的（图 20-1），维 生素 B12缺乏，细胞内 N5甲基四氢叶酸不能转变成其他形式 的活性四氢叶酸，并且不能转变为聚合形式的叶酸以保持细 胞内足够的叶酸浓度。维生素 B12和叶酸缺乏，胸腺嘧啶核 苷酸减少， DNA合成速度减慢，而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸 （ dUMP）和脱氧三磷酸尿苷（ dUTP）增多。胸腺嘧啶脱 氧核苷三磷酸（ dTTP）减少，使尿嘧啶掺合入 DNA，使 DNA呈片段状， DNA复制减慢，核分裂时间延长（ S期和 G1期延长），故细胞核比正常大，核染质呈疏松点网状， 缺乏浓集现象，而胞质内 RNA及蛋白质合成并无明显障碍。 随着核分裂延迟和合成量增多，形成胞体巨大，核浆发育不 同步，核染质疏松，所谓 “老浆幼核 “改变的巨型血细胞。 （二）发病机制 叶酸的代谢机制 1 叶酸的来源和需要量 叶酸广泛存在于植物与动物组织中 ，部分可由结肠内细菌合成，但吸收甚微。食物中叶酸经 烹调后可损失约 50以上，食物贮存时所含叶酸容易损失 2 叶酸的吸收、贮存和排泄 食物中结合形式的叶酸经胃进 入小肠，首先被小肠壁的解聚酶游离变为单体谷氨酸后才 能被吸收。吸收的主要部位在十二指肠及空肠。被小肠吸 收的叶酸经过门静脉进入肝脏，通过叶酸还原酶的作用还 原为四氢叶酸及其他数种辅酶而发挥活性作用，同时把它 们贮存在肝脏内。 体内叶酸的排泄与血浆内的浓度成正 比，一般可经胆汁、粪便、尿液排泄，少量可随汗与唾液 排出。由肾小球滤过的叶酸，一部分可被肾小管再吸收。 正常成人 24小时由尿中排泄的平均量为 4 2ug，由胆道 排泄量约为 100ug。 叶酸的生理作用 叶酸的功能：叶酸在肠壁、肝、骨髓等组织内，在 维生素 C、 B12和还原型辅酶（ NADPH）参与下，生 成 叶酸的活性型 5， 6， 7， 8-四氢叶酸（ FH4） 。 含单谷氨酸的甲基四氢叶酸是四氢叶酸在血液循 环中的主要形式。在体内各组织中，四氢叶酸主要 以多谷氨酸形式存在。 n FH4是体内一碳单位转移酶，一碳单位在体内参加 嘌呤，胸腺嘧啶核苷酸等多种物质的合成。叶酸缺 乏时， DNA合成受到抑制，骨髓幼红细胞 DNA合成 减少，细胞分裂速度降低，细胞体积变大，造成巨 幼红细胞性贫血。 n 抗癌药物甲氨蝶呤和氨蝶呤因其结构与叶酸相似， 能抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶酸的合成 减少，进而抑制体内胸腺嘧啶核苷酸的合成，起到 抗癌作用。 2.分类及病因 分 类 常 见 缺乏原因或疾病 叶酸缺乏 摄 入不足 营 养不良（ 绿 叶蔬菜缺乏或 过 分烹煮）、酗酒、 婴 幼儿 需要量增加 妊娠及哺乳、 婴 幼儿生 长 及青少年 发 育期，甲亢、溶血性疾病、 恶 性 肿 瘤，脱落 性皮肤病（皮肤癌、 银 屑病） 吸收利用障碍 空 肠 手 术 、慢性 肠 炎、 热带 口炎性腹泻、麦胶 肠 病及乳糜泻， 药 物干 扰 、先天 性 酶 缺陷 丢 失 过 多 血液透析 维 生素 B12缺乏 摄 入不足 营 养不良（素食者、肉 类 食品缺乏） 吸收利用障碍 胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫 竞 争、小 肠细 菌 过 度生 长 ，回 肠 疾患，先天性 钴 胺素 传递 蛋白 缺乏 药 物抑制 DNA合成 嘌 呤合成抑制 药 甲氨喋呤， 巯 基 嘌 呤，硫代 鸟 嘌 呤等 嘧啶 合成抑制 药 甲氨喋呤， 6-氮 杂 尿苷等 胸腺 嘧啶 合成抑制 药 甲氨喋呤，氟尿 嘧啶 等 DNA合成抑制 药 羟 基 脲 ，阿糖胞苷等 其他原因 先天性缺陷 Lesch-Nyhan（自 毁 容） 综 合征， 遗传 性乳清酸尿症、甲基 转 移 酶 和 亚 氨甲 酰 基 转 移 酶 缺乏症 未能解 释 的疾病 MDS（骨髓增生异常 综 合症）、 对维 生素 B族反 应 性的巨幼 细 胞 贫 血 治疗说明 n 补充治疗 ：根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足 应有的贮存量。维生素 B12缺乏可应用肌肉注射维生素 B12，每天 100g，连续 2周，以后改为每周 2次，共 4周 或直到血红蛋白恢复正常，即初 6周的治疗，维生素 B12 总量应在 2000g以上。以后改为维持量，每月 100g， 也可每 2 4月给予 1mg，但以每月给予一次维持量复发 机会少。有神经系统症状者维生素 B12剂量应稍大，且维 持治疗宜 2周一次，凡神经系统症状持续超过 1年者难以恢 复。凡恶性贫血、胃切除者、 Imerslund综合征及先天性 内因